Разное

Ожирение лечение препараты: Таблетки от ожирения: лучшие препараты от избыточного веса – названия лучших лекарственных препаратов для снижения веса

Содержание

Препараты для лечения ожирения — Википедия

Препараты для лечения ожирения (препараты для потери веса) — это все фармакологические средства, которые уменьшают или контролируют вес. Они изменяют один из основных процессов в теле человека, а именно: регуляцию веса, путём изменения аппетита, обмена веществ или усвоения калорий.

Основные принципы лечения избыточного веса и ожирения

Необходимо соблюдение правильного рациона питания и физические упражнения. Неизбежное и тягостное чувство голода может быть связано с вредной привычкой к перееданию, недостаточным количеством низкокалорийной пищи с клетчаткой или недостатком движений (ежедневно пять км бега/ходьбы).

Только если такой общий подход неэффективен, переходят к медикаментозному лечению. При лекарственном лечении ожирения испытывают все известные препараты для его лечения, и если результат оказывается незначительным или его нет, то необходимо прекратить такое лечение[1] и перейти на другой препарат.

В связи с вероятностью возникновения побочных эффектов, рекомендуется, чтобы препараты против ожирения назначал врач, когда по его оценке польза от такого лечения превосходит возможный риск

[2][3].

Механизм действия препаратов для лечения ожирения

Препараты против ожирения действуют одним или более из ниже перечисленных механизмов:

  • Подавление аппетита.
  • Основные средства — это катехоламины и их производные (средства, основанные на амфетамине).
  • Средства, блокирующие каннабиноидные рецепторы, могут явиться стратегией будущего для подавления аппетита.
  • Усиление обмена веществ в организме.
  • Влияние на способность организма усваивать из пищи определенные питательные вещества. Например, Орлистат (также известный как Ксеникал или Орсотен) блокирует расщепление жиров, чем предупреждает их усвоение, также, существуют так называемые «Блокаторы калорий[4]» — действие которых направлено на блокирование усвоения организмом жиров и углеводов, которые человек получает с пищей. С целью подавления пищеварения и уменьшения усвоения калорий применяют отпускаемые без рецепта Глюкоманнан как пищевую добавку, содержащую клетчатку, и жевательную резинку с содержанием гуара.
  • Препараты центрального действия, называемые анорексиками, предназначены для подавления аппетита, но большинство средств из этой группы действуют возбуждающе (например, декседрин), в связи с чем больные применяют для подавления аппетита другие средства вне их прямого назначения (например, дигоксин).

Препараты для лечения ожирения

Если диета и упражнения по отдельности для лечения ожирения неэффективны, тогда ряд больных выбирает препараты против ожирения. Некоторые препараты для потери веса, отпускаемые по рецепту врача, являются возбуждающими, почему их рекомендуют применять только непродолжительное время. В связи с этим они обладают ограниченной пользой для лиц с крайне избыточным весом, когда могут потребоваться месяцы и годы для снижения веса тела.

Орлистат

Орлистат уменьшает всасывание жира в кишечнике путём подавления действия фермента поджелудочной железы — липазы. Первоначально он был доступен только по рецепту врача. В феврале 2007 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США разрешило его к безрецептурному отпуску

[1]. Орлистат способен вызвать частый с содержанием жира стул (стеаторею), но если содержание жира в диете уменьшить, то эти симптомы исчезают

Сибутрамин

Сибутрамин (Меридиа, Линдакса, Талия(r-сибитрамин), Редуксин) — антидепрессант из группы анорексигенных лекарственных средств или регуляторов аппетита, уменьшающий желание принимать пищу. Анорексический эффект развивается как следствие ингибирования обратного захвата серотонина в центре насыщения и увеличения концентрации норадреналина. За счёт последнего препарат имеет побочные эффекты. Сибутрамин может вызвать повышение артериального давления, сухость во рту, запор, головную боль, раздражительность и бессонницу. В результате неправильного самолечения зарегистрированы смертные случаи. В настоящее время сибутрамин запрещён в США, Европе и других странах. Именно сибутрамин входит в состав БАДов и нелицензированных средств для похудения («Лида», «Дали» и др.) в дозировке, многократно превышающей допустимую.

Римонабант

Римонабант (Акомплиа) — это недавно разработанный препарат для лечения ожирения. По механизму действия он является антагонистом каннабиноидных рецепторов (CB1), которые оказывают центральное действие на мозг, уменьшая аппетит[5]. Возможно его периферическое действие в виде термогенеза и, потому, увеличения расхода энергии[5]. Такие препараты не только вызывают потерю веса, но предупреждают или устраняют уже возникшие последствия ожирения, в виде устойчивости к действию инсулина и гиперлипидемию. Однако потеря веса под влиянием Римонабанта не оказалась большей, чем от других имеющихся препаратов для потери веса[5]. В результате опасений его безопасности, в первую очередь психиатрической природы, это средство не разрешено в США и Канаде ни как препарат для лечения ожирения, ни как препарат против курения. Компания Санофи-Авентис, Франция, получила разрешение на продажу Римонабанта в Евросоюзе как препарата для лечения ожирения по рецепту врача, с ограничениями. В РФ он был разрешен к продаже под торговым названием Зимулти. В январе 2008 г. Европейское Агентство лекарственных средств приостановило действие своей же лицензии на продажу препарата в связи с возможностью серьёзных психоневрологических побочных реакций у больных.

Метформин

Метформин (N,N-Диметилимиддикарбоимиддиамид) — изначально не предназначается для лечения ожирения у здоровых людей, метформин ценен для лиц с диабетом второго типа, а при диабете типа 1 прием метформина не имеет смысла и просто опасен.[6]

При правильном назначении метформин вызывает мало побочных эффектов (среди которых чаще возникают желудочно-кишечные расстройства) и связан с низким риском гипогликемии. У больных, страдающих сахарным диабетом второго типа, препарат метформин способен снизить вес.

[7].

Эксенатид

Эксенатид Баета — это продолжительного действия аналог глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), который синтезируется кишечником в ответ на присутствие в нём пищи. Среди других производимых эффектов глюкагоноподобный пептид-1 задерживает опорожнение желудка и способствует возникновению чувства сытости. У ряда тучных людей недостаточна выработка гормона ГПП-1, поэтому соблюдение диеты лишь увеличивает его недостаток[8]. В настоящее время Баета доступна для лечения сахарного диабета второго типа. Некоторые больные, хотя и не все, отметили, что они существенно потеряли вес, принимая Баету. Недостатки Баеты включают то, что она должна вводиться два раза ежедневно, у ряда больных она вызывает тяжелую тошноту, особенно в начале лечения. Баета рекомендуется только для больных с сахарным диабетом второго типа. В известной степени похожий препарат Симлин в настоящее время доступен для лечения диабетов, он находится в процессе испытания для лечения избыточного веса у недиабетиков.

Прамлинтид

Прамлинтид (Симлин) — это синтетический аналог гормона амилина. В ответ на прием пищи поджелудочная железа синтезирует гормон амилин у здоровых людей. Среди других эффектов амилин задерживает опорожнение желудка и способствует возникновению чувства сытости. У многих лиц, страдающих диабетом, амилина недостаточно. В настоящее время Симлин только проходит процесс получения разрешения для того, чтобы применяться наряду с инсулином у диабетиков первого и второго типа. Наряду с этим в настоящее время он испытывается у недиабетиков в качестве средства лечения ожирения. Недостаток препарата состоит в том, что он должен вводиться во время приема пищи.

Другие препараты

Приём других препаратов для потери веса, таких как Фен-фен, был связан с возникновением медицинских осложнений в виде гипертензии легочной артерии с фатальным последствием и повреждения сердечного клапана, а прием фенилпропаноламина приводил к кровоизлиянию в мозг

[9][10]. Многие из подобных препаратов родственны амфетамину.

Неисследованные безрецептурные препараты

Они усиленно продвигаются с помощью почты, печатной рекламы и через интернет. Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в США рекомендует проявлять осторожность при применении таких неисследованных продуктов[11], так как много претензий к их безопасности и эффективности впоследствии оказываются обоснованными[12]. Индивидуумы с неврозом анорексии, некоторые спортсмены пытаются контролировать вес тела с помощью слабительных, пилюль для похудения или мочегонных, хотя, как правило, это не оказывает влияние на содержание жира в организме[13]. Препараты послабляющего действия могут вызвать снижение уровня калия в крови, что способно привести к сердечным и мышечным расстройствам. Пируват является популярным продуктом и способен привести к небольшой потере веса. Однако пируват, который содержится в красных яблоках, сыре, красном вине, не подвергся достаточному изучению, а его потенциал вызывать снижение веса научно не установлен

[14].

Побочные явления

Некоторые препараты против ожирения могут вызвать тяжёлые и угрожающие жизни побочные реакции. (см., например, Фен-Фен.) Эти побочные реакции часто связаны с механизмом их действия. В целом, средства, стимулирующие ЦНС, могут учащать сердечный ритм, повышать артериальное давление, вызывать беспокойство, тревогу, общее возбуждение, бессонницу, а также спровоцировать острый приступ глаукомы. При длительном их применении возможно развитие привыкания и/или зависимости.

Орлистат угнетает ферменты, которые расщепляют жиры, поступающие с пищей, что приводит к выведению жиров в неизменённом состоянии. Это может вызвать частый маслянистый стул (стеаторею), повышенное газообразование, боли в животе.

Подобным лекарством, предназначенным для больных с диабетом второго типа, является акарбоза, которая угнетает ферменты, расщепляющие сложные сахара (крахмал и др.) на простые. Дальнейшее прохождение неизменённых сложных углеводов по ЖКТ и расщепление их микрофлорой толстого кишечника вызывает схожие побочные эффекты, в том числе повышенное газообразование, жидкий стул и боли в животе.

Недостаточность современных знаний

Ограниченность эффективности препаратов против ожирения состоит в том, что мы не полностью понимаем нервный механизм, лежащий в основе аппетита, и как управлять им. Очевидно то, что аппетит — это важный инстинкт, обеспечивающий выживание. Подлежит более подробному обсуждению вопрос о том, что лекарства, которые лишают аппетита, могут вести к высокому риску смертности и неприемлемы для клинического применения. В связи с тем, что тело человека использует различные химические соединения и гормоны для защиты своих запасов жира (реакцию, которая, вероятно, была полезна нашим предкам, во времена недостатка пищи), до сих пор не найдена та «серебряная пуля» или путь для полного преодоления этой естественной привычки к защите избыточных запасов пищи. По этой причине препараты против ожирения не выступают в качестве долговременного решения для людей с избыточным весом.

Сочетанное применение

В целях преодоления ряда механизмов «обратного действия», которые препятствуют большинству монотерапий достичь устойчивой значительной потери веса, высказано предположение, что сочетание препаратов могло бы быть более эффективным, когда подобное сочетание будет воздействовать на многие механизмы, вероятно, подавляя пути «обратного действия», приводящие к достижению плато при потере веса. Подтверждением подобного взгляда служит успех, достигаемый при сочетании фентермина и фенфлурамина или дексфенфлурамина, популярно называемых как Фен-Фен, для существенного снижения веса. Однако фенфлурамин и дексфенфлурамин были отозваны с рынка из-за опасений безопасности, относящихся к возможной их связи с повреждением клапана сердца. Было установлено, что это повреждение есть результат стимуляции фенфлурамином и дексфенфлурамином 5-HT2B-серотониновых рецепторов на клапанах сердца. С одинаковой эффективностью, как и Фен-Фен, применялись сочетания селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и фентермина, известного как ФенПро, но без повреждения клапанов сердца благодаря отсутствию влияния на упомянутый рецептор со стороны компонентов препарата.

В 2012 г. в США был зарегистрирован новый препарат Qsymia — комбинация стимулятора ЦНС фентермина с антиконвульсантом (противоэпилептическим препаратом) топираматом. Возобновились клинические испытания других комбинаций — Empatic (бупропион + зонисамид) и Contrave (бупропион + налтрексон). В опубликованном в 2005 году мета-анализе были собраны результаты трёх испытаний бупропиона, проводившихся с применением плацебо и двойного слепого метода. Этот анализ подтвердил эффективность приёма 400 мг бупропиона в день для лечения ожирения. За период 6-12 месяцев среднее снижение веса в группе, принимавшей бупропион, оказалось значительно большим (4,4 кг), чем в группе, принимавшей плацебо (1,7 кг). В этом же обзоре отмечается статистическая идентичность результатов снижения веса при приёме бупропиона и при приёме других зарекомендовавших себя препаратов для снижения веса, таких как сибутрамин, орлистат и диэтилпропион[15]. В настоящее время проводятся исследования влияния на ожирение комбинации бупропиона с зонизамидом (Empatic) и бупропиона с налтрексоном (Contrave)[16]. В сентябре 2014 комбинация бупропион/налтрексон была одобрена FDA для лечения ожирения.[17] В ЕС одобрение было получено весной 2015 и будет продаваться под названием Mysimba.[18]

Разработки препаратов для лечения ожирения в будущем

  • В разработке появился другой класс препаратов, включающий ингибиторы липазы, подобные орлистату. Новый ингибитор липазы, названный GT 389—255, разрабатывается в компании Пептимун, (лицензированной от Джензим). Новое сочетание ингибитора и полимера предназначено для связывания непереваренных триглицеридов, тем самым давая увеличение выделения жира без побочных действий в виде маслянистых испражнений, отмеченных с орлистатом. Похоже, что эта разработка остановилась, так как фаза 1 клинических испытаний проведена в 2004, после чего не последовало клинических испытаний на людях.
  • Другой возможный долговременный подход к препаратам для лечения ожирения состоит в разработке воздействия на рибонуклеиновую кислоту (вРНК). Опыты на животных показали, что делеция гена RIP140 у мышей с помощью генетического исключения приводит к отсутствию накопления у них жира, даже если мышей кормили пищей с высоким содержанием жира[19]. Опыты, проведенные профессором Малкольмом Паркером из Имперского колледжа показали, что путём нейтрализации RIP 140 с помощью корепрессора ядерного гормона, который регулирует накопление жира, лабораторные животные становятся тощими в течение всей их жизни, устойчивы к ожирению, вызываемому диетой, и демонстрируют ускоренный обмен веществ. Корпорация СитРкс разрабатывает препараты вРНК, нацеленные на лечение ожирения и сахарный диабет второго типа.
  • Луиджи Амброзио(Luigi Ambrosio), ведущий исследователь в Институте Сложных и биомедицинских материалов Национального исследовательского совета в Неаполе испытывает новые гидрогельные пилюли для похудения. Эти пилюли, которые подвергаются клиническим испытаниям в поликлинике госпиталя Джемелли в Риме, сделаны из биовосстановленной полицеллюлозы, которая впитывает воду в 1000 раз больше собственного веса, воду, которую организм выделяет за несколько часов, давая чувство сытости принимающим пилюли больным. В связи с тем, что в пилюлях нет активных ингредиентов, в случае успешных испытаний безопасности эти гидрогельные пилюли могут поступить на рынок без долгого промедления.(Испытания планируется завершить в октябре 2007 года.[20] В случае успешного завершении тестов в октябре таблетки выйдут на рынок весной 2008 года[21]. Уже прошла апробация на 20-ти волонтерах, которые констатировали, что прием одной таблетки способно вызвать чувство насыщения, которое длится 6 часов.)

История

  • Первые задокументированные попытки вызвать снижение веса связаны с именем греческого врача Сорана Эфесского во втором веке от Рождества Христова. Он назначал эликсиры, состоящие из слабительных и очищающих средств, жар, массаж и упражнения. Этот подход оставался в основе лечения ожирения более тысячи лет и продлился до 1920-х и 1930-х годов, когда появились новые способы лечения.
  • Основываясь на эффективности лечения гипотиреоидизма, гормон щитовидной железы стал популярным способом лечения для людей, здоровых в других отношениях. Такой способ лечения давал удовлетворительный результат, но побочным эффектом были признаки гипертиреоидизма, сердцебиения и нарушения сна.
  • В 1933 году был введен динитрофенол (ДНФ), который действовал путём разобщения биологического процесса окислительной фосфорилирирования и синтеза АТФ в митохондриях, заставляя их образовывать тепло вместо АТФ. Наиболее значимый побочный эффект заключался в драматическом повышении температуры тела, часто смертельном. К концу 1930-х годов ДНФ вышел из употребления[22].
  • В течение конца 1930-х годов популярными для снижения веса стали амфетамины (под торговым названием Бензедрин). Они действовали преимущественно путём подавления аппетита и обладали другими благотворными эффектами, такими, как повышение проворности. Применение амфетаминов возросло в последующие десятилетия, достигнув вершины в виде режима «пилюль цвета радуги «. Это было сочетание многих пилюль, которые, как полагали, помогали при потере веса, если их принимать в течение дня. Типичные схемы лечения включали возбуждающие средства, такие как амфетамины, и гормоны щитовидной железы, мочегонные, наперстянку, слабительные и часто барбитураты для подавления побочных действий возбуждающих средств.

В 1967/1968 гг. ряд последовавших смертей, относимых к такого состава пилюлям для похудения, инициировал сенатское расследование и постепенное осуществление больших ограничений на рынке. Вершина была достигнута в 1979 году, когда Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США запретило применение в составе пилюль для снижения веса амфетаминов, в то время наиболее эффективных средств для похудения[22].

  • Тем временем, в 1959 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов разрешило фентермин, а в 1973 г. — фенфлурамин. Некоторое время эти два препарата не были популярнее других до тех пор, пока в 1992 г. не сообщили о том, что они приводят к потере 10 % веса тела, сохраняющейся в течение более двух лет[23].
  • Появился Фен-Фен, который быстро стал наиболее часто назначаемым препаратом для лечения ожирения. В середине 1990-х годов разработали Дексфенфлурамин (Редукс) как альтернативу фенфлурамину, у последнего было меньше побочных действий, он получил регистрационное разрешение в 1996 году. Однако это совпало с накоплением возрастающего количества наблюдений, что эта комбинация была способна вызывать заболевание клапанов сердца до 30 % тех, кто принимал его, приведя в сентябре 1997 г. к отзыву препаратов фен-фена и Дексфенфлурамина с рынка[22]. В 2004 году с рынка США была отозвана Эфедра в связи с опасениями, что она вызывает значительное повышение артериального давления и может привести к кровоизлияниям в мозг и к смерти[24].

Систематическое положение препаратов

Примечания

  1. 1 2 National Institute for Health and Clinical Excellence. National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical guideline 43: Obesity: The prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity in adults and children. London, 2006
  2. Snow V, Barry P, Fitterman N, Qaseem A, Weiss K (April 2005). «Pharmacologic and surgical management of obesity in primary care: a clinical practice guideline from the American College of Physicians». Ann. Intern. Med. 142 (7): 525–31. PMID 15809464.
  3. Cooke D, Bloom S (November 2006). «The obesity pipeline: current strategies in the development of anti-obesity drugs». Nat Rev Drug Discov 5 (11): 919–31. DOI:10.1038/nrd2136. PMID 17080028.
  4. ↑ Блокатор калорий Neo Slim AKG (отзывы и тесты) (рус.). tut-otzyv.ru. Проверено 8 февраля 2018.
  5. 1 2 3 Akbas F, Gasteyger C, Sjödin A, Astrup A, Larsen TM (January 2009). «A critical review of the cannabinoid receptor as a drug target for obesity management». Obes Rev 10 (1): 58-67. doi:10.1111/j.1467-789X.2008.00520.x. PMID 18721231.
  6. ↑ Метформин — Сиофор в лечении ожирения
  7. ↑ George A. Bray and Frank L. Greenway (1999). «Current and Potential Drugs for Treatment of Obesity: Table 19: Clinical trials with metformin for the treatment of obese diabetics». Endocrine Reviews 20: 805-87. doi:10.1210/er.20.6.805. PMID 10605627. [1] (недоступная ссылка)
  8. ↑ de Luis DA, Gonzalez Sagrado M, Conde R, Aller R, Izaola O (2007). «Decreased basal levels of glucagon-like peptide-1 after weight loss in obese subjects». Ann. Nutr. Metab. 51 (2): 134-8. doi:10.1159/000103273. PMID 17536190.
  9. ↑ Abenhaim L, Moride Y, Brenot F, et al (August 1996). «Appetite-suppressant drugs and the risk of primary pulmonary hypertension. International Primary Pulmonary Hypertension Study Group». N. Engl. J. Med. 335 (9): 609-16. PMID 8692238. [2]
  10. ↑ Alfred P. Fishman, MD (1999). «Aminorex to Fen/Phen: An Epidemic Foretold». Circulation 99: 156—161. PMID 9884392. [3] (недоступная ссылка)
  11. ↑ U. S. Food and Drug Administration: The Facts About Weight Loss Products and Programs
  12. ↑ Committee on Governmental Affairs, United States Senate (2002-10-08). Prepared Statement of the Federal Trade Commission on the Marketing of Dietary Supplements. Press release. Retrieved on 2006-08-07. (недоступная ссылка)
  13. ↑ Martin M, Schlabach G, Shibinski K (1998). «The Use of Nonprescription Weight Loss Products Among Female Basketball, Softball, and Volleyball Athletes from NCAA Division I Institutions: Issues and Concerns». J Athl Train 33 (1): 41-44. PMID 16558483.
  14. ↑ George A. Bray and Frank L. Greenway (1999). «Current and Potential Drugs for Treatment of Obesity: Postabsorptive modifiers of nutrient metabolism». Endocrine Reviews 20: 805-87. doi:10.1210/er.20.6.805. PMID 10605627. [4]
  15. Li Z, Maglione M, Tu W, Mojica W, Arterburn D, Shugarman LR, Hilton L, Suttorp M, Solomon V, Shekelle PG, Morton SC. (2005). «Meta-analysis: pharmacologic treatment of obesity». Ann Intern Med 142 (7): 532–46. PMID 15809465.
  16. Klonoff DC, Greenway F (September 2008). «Drugs in the pipeline for the obesity market». J Diabetes Sci Technol 2 (5): 913–8. PMID 19885278.
  17. ↑ Contrave prescribing information. United States Food and Drug Administration. Takeda Pharmaceuticals America, Inc. (10 September 2014). Проверено 6 апреля 2015.
  18. ↑ Orexigen’s Mysimba™ Approved in Europe for the Treatment of Obesity, Yahoo! Finance (March 26, 2015). Архивировано 31 марта 2015 года. Проверено 28 марта 2015.
  19. ↑ Leonardsson G, Steel JH, Christian M, Pocock V, et al. (2004). «Nuclear receptor corepressor RIP140 regulates fat accumulation». Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 101 (22): 8437-42. doi:10.1073/pnas.0401013101. PMID 15155905.
  20. ↑ Таблетка для похудения вытеснит пищу из желудка (недоступная ссылка)
  21. ↑ Ученые изобрели таблетки, которые при попадании в желудок разбухают и вызывают чувство насыщения
  22. 1 2 3 Pool, Robert (2001). Fat: Fighting the Obesity Epidemic. Oxford, UK: Oxford University Press. ISBN 0-19-511853-7.
  23. ↑ Weintraub M (May 1992). «Long-term weight control: The National Heart, Lung, and Blood Institute funded multimodal intervention study». Clin. Pharmacol. Ther. 51 (5): 581-5. PMID 1445528.
  24. ↑ Kolata,Gina (2007). Rethinking thin: The new science of weight loss — and the myths and realities of dieting. Picador. ISBN 0-312-42785-9.

Литература

1. Boss, Olivier; Karl G. Hofbauer (2004). Pharmacotherapy of obesity: options and alternatives. Boca Raton: CRC Press. ISBN 0-415-30321-4.

См. также

Ссылки

Препараты для лечения ожирения — Википедия. Что такое Препараты для лечения ожирения

Препараты для лечения ожирения (препараты для потери веса) — это все фармакологические средства, которые уменьшают или контролируют вес. Они изменяют один из основных процессов в теле человека, а именно: регуляцию веса, путём изменения аппетита, обмена веществ или усвоения калорий.

Основные принципы лечения избыточного веса и ожирения

Необходимо соблюдение правильного рациона питания и физические упражнения. Неизбежное и тягостное чувство голода может быть связано с вредной привычкой к перееданию, недостаточным количеством низкокалорийной пищи с клетчаткой или недостатком движений (ежедневно пять км бега/ходьбы).

Только если такой общий подход неэффективен, переходят к медикаментозному лечению. При лекарственном лечении ожирения испытывают все известные препараты для его лечения, и если результат оказывается незначительным или его нет, то необходимо прекратить такое лечение[1] и перейти на другой препарат.

В связи с вероятностью возникновения побочных эффектов, рекомендуется, чтобы препараты против ожирения назначал врач, когда по его оценке польза от такого лечения превосходит возможный риск[2][3].

Механизм действия препаратов для лечения ожирения

Препараты против ожирения действуют одним или более из ниже перечисленных механизмов:

  • Подавление аппетита.
  • Основные средства — это катехоламины и их производные (средства, основанные на амфетамине).
  • Средства, блокирующие каннабиноидные рецепторы, могут явиться стратегией будущего для подавления аппетита.
  • Усиление обмена веществ в организме.
  • Влияние на способность организма усваивать из пищи определенные питательные вещества. Например, Орлистат (также известный как Ксеникал или Орсотен) блокирует расщепление жиров, чем предупреждает их усвоение, также, существуют так называемые «Блокаторы калорий[4]» — действие которых направлено на блокирование усвоения организмом жиров и углеводов, которые человек получает с пищей. С целью подавления пищеварения и уменьшения усвоения калорий применяют отпускаемые без рецепта Глюкоманнан как пищевую добавку, содержащую клетчатку, и жевательную резинку с содержанием гуара.
  • Препараты центрального действия, называемые анорексиками, предназначены для подавления аппетита, но большинство средств из этой группы действуют возбуждающе (например, декседрин), в связи с чем больные применяют для подавления аппетита другие средства вне их прямого назначения (например, дигоксин).

Препараты для лечения ожирения

Если диета и упражнения по отдельности для лечения ожирения неэффективны, тогда ряд больных выбирает препараты против ожирения. Некоторые препараты для потери веса, отпускаемые по рецепту врача, являются возбуждающими, почему их рекомендуют применять только непродолжительное время. В связи с этим они обладают ограниченной пользой для лиц с крайне избыточным весом, когда могут потребоваться месяцы и годы для снижения веса тела.

Орлистат

Орлистат уменьшает всасывание жира в кишечнике путём подавления действия фермента поджелудочной железы — липазы. Первоначально он был доступен только по рецепту врача. В феврале 2007 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США разрешило его к безрецептурному отпуску[1]. Орлистат способен вызвать частый с содержанием жира стул (стеаторею), но если содержание жира в диете уменьшить, то эти симптомы исчезают

Сибутрамин

Сибутрамин (Меридиа, Линдакса, Талия(r-сибитрамин), Редуксин) — антидепрессант из группы анорексигенных лекарственных средств или регуляторов аппетита, уменьшающий желание принимать пищу. Анорексический эффект развивается как следствие ингибирования обратного захвата серотонина в центре насыщения и увеличения концентрации норадреналина. За счёт последнего препарат имеет побочные эффекты. Сибутрамин может вызвать повышение артериального давления, сухость во рту, запор, головную боль, раздражительность и бессонницу. В результате неправильного самолечения зарегистрированы смертные случаи. В настоящее время сибутрамин запрещён в США, Европе и других странах. Именно сибутрамин входит в состав БАДов и нелицензированных средств для похудения («Лида», «Дали» и др.) в дозировке, многократно превышающей допустимую.

Римонабант

Римонабант (Акомплиа) — это недавно разработанный препарат для лечения ожирения. По механизму действия он является антагонистом каннабиноидных рецепторов (CB1), которые оказывают центральное действие на мозг, уменьшая аппетит[5]. Возможно его периферическое действие в виде термогенеза и, потому, увеличения расхода энергии[5]. Такие препараты не только вызывают потерю веса, но предупреждают или устраняют уже возникшие последствия ожирения, в виде устойчивости к действию инсулина и гиперлипидемию. Однако потеря веса под влиянием Римонабанта не оказалась большей, чем от других имеющихся препаратов для потери веса[5]. В результате опасений его безопасности, в первую очередь психиатрической природы, это средство не разрешено в США и Канаде ни как препарат для лечения ожирения, ни как препарат против курения. Компания Санофи-Авентис, Франция, получила разрешение на продажу Римонабанта в Евросоюзе как препарата для лечения ожирения по рецепту врача, с ограничениями. В РФ он был разрешен к продаже под торговым названием Зимулти. В январе 2008 г. Европейское Агентство лекарственных средств приостановило действие своей же лицензии на продажу препарата в связи с возможностью серьёзных психоневрологических побочных реакций у больных.

Метформин

Метформин (N,N-Диметилимиддикарбоимиддиамид) — изначально не предназначается для лечения ожирения у здоровых людей, метформин ценен для лиц с диабетом второго типа, а при диабете типа 1 прием метформина не имеет смысла и просто опасен.[6]

При правильном назначении метформин вызывает мало побочных эффектов (среди которых чаще возникают желудочно-кишечные расстройства) и связан с низким риском гипогликемии. У больных, страдающих сахарным диабетом второго типа, препарат метформин способен снизить вес.[7].

Эксенатид

Эксенатид Баета — это продолжительного действия аналог глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), который синтезируется кишечником в ответ на присутствие в нём пищи. Среди других производимых эффектов глюкагоноподобный пептид-1 задерживает опорожнение желудка и способствует возникновению чувства сытости. У ряда тучных людей недостаточна выработка гормона ГПП-1, поэтому соблюдение диеты лишь увеличивает его недостаток[8]. В настоящее время Баета доступна для лечения сахарного диабета второго типа. Некоторые больные, хотя и не все, отметили, что они существенно потеряли вес, принимая Баету. Недостатки Баеты включают то, что она должна вводиться два раза ежедневно, у ряда больных она вызывает тяжелую тошноту, особенно в начале лечения. Баета рекомендуется только для больных с сахарным диабетом второго типа. В известной степени похожий препарат Симлин в настоящее время доступен для лечения диабетов, он находится в процессе испытания для лечения избыточного веса у недиабетиков.

Прамлинтид

Прамлинтид (Симлин) — это синтетический аналог гормона амилина. В ответ на прием пищи поджелудочная железа синтезирует гормон амилин у здоровых людей. Среди других эффектов амилин задерживает опорожнение желудка и способствует возникновению чувства сытости. У многих лиц, страдающих диабетом, амилина недостаточно. В настоящее время Симлин только проходит процесс получения разрешения для того, чтобы применяться наряду с инсулином у диабетиков первого и второго типа. Наряду с этим в настоящее время он испытывается у недиабетиков в качестве средства лечения ожирения. Недостаток препарата состоит в том, что он должен вводиться во время приема пищи.

Другие препараты

Приём других препаратов для потери веса, таких как Фен-фен, был связан с возникновением медицинских осложнений в виде гипертензии легочной артерии с фатальным последствием и повреждения сердечного клапана, а прием фенилпропаноламина приводил к кровоизлиянию в мозг[9][10]. Многие из подобных препаратов родственны амфетамину.

Неисследованные безрецептурные препараты

Они усиленно продвигаются с помощью почты, печатной рекламы и через интернет. Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в США рекомендует проявлять осторожность при применении таких неисследованных продуктов[11], так как много претензий к их безопасности и эффективности впоследствии оказываются обоснованными[12]. Индивидуумы с неврозом анорексии, некоторые спортсмены пытаются контролировать вес тела с помощью слабительных, пилюль для похудения или мочегонных, хотя, как правило, это не оказывает влияние на содержание жира в организме[13]. Препараты послабляющего действия могут вызвать снижение уровня калия в крови, что способно привести к сердечным и мышечным расстройствам. Пируват является популярным продуктом и способен привести к небольшой потере веса. Однако пируват, который содержится в красных яблоках, сыре, красном вине, не подвергся достаточному изучению, а его потенциал вызывать снижение веса научно не установлен[14].

Побочные явления

Некоторые препараты против ожирения могут вызвать тяжёлые и угрожающие жизни побочные реакции. (см., например, Фен-Фен.) Эти побочные реакции часто связаны с механизмом их действия. В целом, средства, стимулирующие ЦНС, могут учащать сердечный ритм, повышать артериальное давление, вызывать беспокойство, тревогу, общее возбуждение, бессонницу, а также спровоцировать острый приступ глаукомы. При длительном их применении возможно развитие привыкания и/или зависимости.

Орлистат угнетает ферменты, которые расщепляют жиры, поступающие с пищей, что приводит к выведению жиров в неизменённом состоянии. Это может вызвать частый маслянистый стул (стеаторею), повышенное газообразование, боли в животе.

Подобным лекарством, предназначенным для больных с диабетом второго типа, является акарбоза, которая угнетает ферменты, расщепляющие сложные сахара (крахмал и др.) на простые. Дальнейшее прохождение неизменённых сложных углеводов по ЖКТ и расщепление их микрофлорой толстого кишечника вызывает схожие побочные эффекты, в том числе повышенное газообразование, жидкий стул и боли в животе.

Недостаточность современных знаний

Ограниченность эффективности препаратов против ожирения состоит в том, что мы не полностью понимаем нервный механизм, лежащий в основе аппетита, и как управлять им. Очевидно то, что аппетит — это важный инстинкт, обеспечивающий выживание. Подлежит более подробному обсуждению вопрос о том, что лекарства, которые лишают аппетита, могут вести к высокому риску смертности и неприемлемы для клинического применения. В связи с тем, что тело человека использует различные химические соединения и гормоны для защиты своих запасов жира (реакцию, которая, вероятно, была полезна нашим предкам, во времена недостатка пищи), до сих пор не найдена та «серебряная пуля» или путь для полного преодоления этой естественной привычки к защите избыточных запасов пищи. По этой причине препараты против ожирения не выступают в качестве долговременного решения для людей с избыточным весом.

Сочетанное применение

В целях преодоления ряда механизмов «обратного действия», которые препятствуют большинству монотерапий достичь устойчивой значительной потери веса, высказано предположение, что сочетание препаратов могло бы быть более эффективным, когда подобное сочетание будет воздействовать на многие механизмы, вероятно, подавляя пути «обратного действия», приводящие к достижению плато при потере веса. Подтверждением подобного взгляда служит успех, достигаемый при сочетании фентермина и фенфлурамина или дексфенфлурамина, популярно называемых как Фен-Фен, для существенного снижения веса. Однако фенфлурамин и дексфенфлурамин были отозваны с рынка из-за опасений безопасности, относящихся к возможной их связи с повреждением клапана сердца. Было установлено, что это повреждение есть результат стимуляции фенфлурамином и дексфенфлурамином 5-HT2B-серотониновых рецепторов на клапанах сердца. С одинаковой эффективностью, как и Фен-Фен, применялись сочетания селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и фентермина, известного как ФенПро, но без повреждения клапанов сердца благодаря отсутствию влияния на упомянутый рецептор со стороны компонентов препарата.

В 2012 г. в США был зарегистрирован новый препарат Qsymia — комбинация стимулятора ЦНС фентермина с антиконвульсантом (противоэпилептическим препаратом) топираматом. Возобновились клинические испытания других комбинаций — Empatic (бупропион + зонисамид) и Contrave (бупропион + налтрексон). В опубликованном в 2005 году мета-анализе были собраны результаты трёх испытаний бупропиона, проводившихся с применением плацебо и двойного слепого метода. Этот анализ подтвердил эффективность приёма 400 мг бупропиона в день для лечения ожирения. За период 6-12 месяцев среднее снижение веса в группе, принимавшей бупропион, оказалось значительно большим (4,4 кг), чем в группе, принимавшей плацебо (1,7 кг). В этом же обзоре отмечается статистическая идентичность результатов снижения веса при приёме бупропиона и при приёме других зарекомендовавших себя препаратов для снижения веса, таких как сибутрамин, орлистат и диэтилпропион[15]. В настоящее время проводятся исследования влияния на ожирение комбинации бупропиона с зонизамидом (Empatic) и бупропиона с налтрексоном (Contrave)[16]. В сентябре 2014 комбинация бупропион/налтрексон была одобрена FDA для лечения ожирения.[17] В ЕС одобрение было получено весной 2015 и будет продаваться под названием Mysimba.[18]

Разработки препаратов для лечения ожирения в будущем

  • В разработке появился другой класс препаратов, включающий ингибиторы липазы, подобные орлистату. Новый ингибитор липазы, названный GT 389—255, разрабатывается в компании Пептимун, (лицензированной от Джензим). Новое сочетание ингибитора и полимера предназначено для связывания непереваренных триглицеридов, тем самым давая увеличение выделения жира без побочных действий в виде маслянистых испражнений, отмеченных с орлистатом. Похоже, что эта разработка остановилась, так как фаза 1 клинических испытаний проведена в 2004, после чего не последовало клинических испытаний на людях.
  • Другой возможный долговременный подход к препаратам для лечения ожирения состоит в разработке воздействия на рибонуклеиновую кислоту (вРНК). Опыты на животных показали, что делеция гена RIP140 у мышей с помощью генетического исключения приводит к отсутствию накопления у них жира, даже если мышей кормили пищей с высоким содержанием жира[19]. Опыты, проведенные профессором Малкольмом Паркером из Имперского колледжа показали, что путём нейтрализации RIP 140 с помощью корепрессора ядерного гормона, который регулирует накопление жира, лабораторные животные становятся тощими в течение всей их жизни, устойчивы к ожирению, вызываемому диетой, и демонстрируют ускоренный обмен веществ. Корпорация СитРкс разрабатывает препараты вРНК, нацеленные на лечение ожирения и сахарный диабет второго типа.
  • Луиджи Амброзио(Luigi Ambrosio), ведущий исследователь в Институте Сложных и биомедицинских материалов Национального исследовательского совета в Неаполе испытывает новые гидрогельные пилюли для похудения. Эти пилюли, которые подвергаются клиническим испытаниям в поликлинике госпиталя Джемелли в Риме, сделаны из биовосстановленной полицеллюлозы, которая впитывает воду в 1000 раз больше собственного веса, воду, которую организм выделяет за несколько часов, давая чувство сытости принимающим пилюли больным. В связи с тем, что в пилюлях нет активных ингредиентов, в случае успешных испытаний безопасности эти гидрогельные пилюли могут поступить на рынок без долгого промедления.(Испытания планируется завершить в октябре 2007 года.[20] В случае успешного завершении тестов в октябре таблетки выйдут на рынок весной 2008 года[21]. Уже прошла апробация на 20-ти волонтерах, которые констатировали, что прием одной таблетки способно вызвать чувство насыщения, которое длится 6 часов.)

История

  • Первые задокументированные попытки вызвать снижение веса связаны с именем греческого врача Сорана Эфесского во втором веке от Рождества Христова. Он назначал эликсиры, состоящие из слабительных и очищающих средств, жар, массаж и упражнения. Этот подход оставался в основе лечения ожирения более тысячи лет и продлился до 1920-х и 1930-х годов, когда появились новые способы лечения.
  • Основываясь на эффективности лечения гипотиреоидизма, гормон щитовидной железы стал популярным способом лечения для людей, здоровых в других отношениях. Такой способ лечения давал удовлетворительный результат, но побочным эффектом были признаки гипертиреоидизма, сердцебиения и нарушения сна.
  • В 1933 году был введен динитрофенол (ДНФ), который действовал путём разобщения биологического процесса окислительной фосфорилирирования и синтеза АТФ в митохондриях, заставляя их образовывать тепло вместо АТФ. Наиболее значимый побочный эффект заключался в драматическом повышении температуры тела, часто смертельном. К концу 1930-х годов ДНФ вышел из употребления[22].
  • В течение конца 1930-х годов популярными для снижения веса стали амфетамины (под торговым названием Бензедрин). Они действовали преимущественно путём подавления аппетита и обладали другими благотворными эффектами, такими, как повышение проворности. Применение амфетаминов возросло в последующие десятилетия, достигнув вершины в виде режима «пилюль цвета радуги «. Это было сочетание многих пилюль, которые, как полагали, помогали при потере веса, если их принимать в течение дня. Типичные схемы лечения включали возбуждающие средства, такие как амфетамины, и гормоны щитовидной железы, мочегонные, наперстянку, слабительные и часто барбитураты для подавления побочных действий возбуждающих средств.

В 1967/1968 гг. ряд последовавших смертей, относимых к такого состава пилюлям для похудения, инициировал сенатское расследование и постепенное осуществление больших ограничений на рынке. Вершина была достигнута в 1979 году, когда Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США запретило применение в составе пилюль для снижения веса амфетаминов, в то время наиболее эффективных средств для похудения[22].

  • Тем временем, в 1959 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов разрешило фентермин, а в 1973 г. — фенфлурамин. Некоторое время эти два препарата не были популярнее других до тех пор, пока в 1992 г. не сообщили о том, что они приводят к потере 10 % веса тела, сохраняющейся в течение более двух лет[23].
  • Появился Фен-Фен, который быстро стал наиболее часто назначаемым препаратом для лечения ожирения. В середине 1990-х годов разработали Дексфенфлурамин (Редукс) как альтернативу фенфлурамину, у последнего было меньше побочных действий, он получил регистрационное разрешение в 1996 году. Однако это совпало с накоплением возрастающего количества наблюдений, что эта комбинация была способна вызывать заболевание клапанов сердца до 30 % тех, кто принимал его, приведя в сентябре 1997 г. к отзыву препаратов фен-фена и Дексфенфлурамина с рынка[22]. В 2004 году с рынка США была отозвана Эфедра в связи с опасениями, что она вызывает значительное повышение артериального давления и может привести к кровоизлияниям в мозг и к смерти[24].

Систематическое положение препаратов

Примечания

  1. 1 2 National Institute for Health and Clinical Excellence. National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical guideline 43: Obesity: The prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity in adults and children. London, 2006
  2. Snow V, Barry P, Fitterman N, Qaseem A, Weiss K (April 2005). «Pharmacologic and surgical management of obesity in primary care: a clinical practice guideline from the American College of Physicians». Ann. Intern. Med. 142 (7): 525–31. PMID 15809464.
  3. Cooke D, Bloom S (November 2006). «The obesity pipeline: current strategies in the development of anti-obesity drugs». Nat Rev Drug Discov 5 (11): 919–31. DOI:10.1038/nrd2136. PMID 17080028.
  4. ↑ Блокатор калорий Neo Slim AKG (отзывы и тесты) (рус.). tut-otzyv.ru. Проверено 8 февраля 2018.
  5. 1 2 3 Akbas F, Gasteyger C, Sjödin A, Astrup A, Larsen TM (January 2009). «A critical review of the cannabinoid receptor as a drug target for obesity management». Obes Rev 10 (1): 58-67. doi:10.1111/j.1467-789X.2008.00520.x. PMID 18721231.
  6. ↑ Метформин — Сиофор в лечении ожирения
  7. ↑ George A. Bray and Frank L. Greenway (1999). «Current and Potential Drugs for Treatment of Obesity: Table 19: Clinical trials with metformin for the treatment of obese diabetics». Endocrine Reviews 20: 805-87. doi:10.1210/er.20.6.805. PMID 10605627. [1]
  8. ↑ de Luis DA, Gonzalez Sagrado M, Conde R, Aller R, Izaola O (2007). «Decreased basal levels of glucagon-like peptide-1 after weight loss in obese subjects». Ann. Nutr. Metab. 51 (2): 134-8. doi:10.1159/000103273. PMID 17536190.
  9. ↑ Abenhaim L, Moride Y, Brenot F, et al (August 1996). «Appetite-suppressant drugs and the risk of primary pulmonary hypertension. International Primary Pulmonary Hypertension Study Group». N. Engl. J. Med. 335 (9): 609-16. PMID 8692238. [2]
  10. ↑ Alfred P. Fishman, MD (1999). «Aminorex to Fen/Phen: An Epidemic Foretold». Circulation 99: 156—161. PMID 9884392. [3]
  11. ↑ U. S. Food and Drug Administration: The Facts About Weight Loss Products and Programs
  12. ↑ Committee on Governmental Affairs, United States Senate (2002-10-08). Prepared Statement of the Federal Trade Commission on the Marketing of Dietary Supplements. Press release. Retrieved on 2006-08-07.
  13. ↑ Martin M, Schlabach G, Shibinski K (1998). «The Use of Nonprescription Weight Loss Products Among Female Basketball, Softball, and Volleyball Athletes from NCAA Division I Institutions: Issues and Concerns». J Athl Train 33 (1): 41-44. PMID 16558483.
  14. ↑ George A. Bray and Frank L. Greenway (1999). «Current and Potential Drugs for Treatment of Obesity: Postabsorptive modifiers of nutrient metabolism». Endocrine Reviews 20: 805-87. doi:10.1210/er.20.6.805. PMID 10605627. [4]
  15. Li Z, Maglione M, Tu W, Mojica W, Arterburn D, Shugarman LR, Hilton L, Suttorp M, Solomon V, Shekelle PG, Morton SC. (2005). «Meta-analysis: pharmacologic treatment of obesity». Ann Intern Med 142 (7): 532–46. PMID 15809465.
  16. Klonoff DC, Greenway F (September 2008). «Drugs in the pipeline for the obesity market». J Diabetes Sci Technol 2 (5): 913–8. PMID 19885278.
  17. ↑ Contrave prescribing information. United States Food and Drug Administration. Takeda Pharmaceuticals America, Inc. (10 September 2014). Проверено 6 апреля 2015.
  18. ↑ Orexigen’s Mysimba™ Approved in Europe for the Treatment of Obesity, Yahoo! Finance (March 26, 2015). Архивировано 31 марта 2015 года. Проверено 28 марта 2015.
  19. ↑ Leonardsson G, Steel JH, Christian M, Pocock V, et al. (2004). «Nuclear receptor corepressor RIP140 regulates fat accumulation». Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 101 (22): 8437-42. doi:10.1073/pnas.0401013101. PMID 15155905.
  20. ↑ Таблетка для похудения вытеснит пищу из желудка
  21. ↑ Ученые изобрели таблетки, которые при попадании в желудок разбухают и вызывают чувство насыщения
  22. 1 2 3 Pool, Robert (2001). Fat: Fighting the Obesity Epidemic. Oxford, UK: Oxford University Press. ISBN 0-19-511853-7.
  23. ↑ Weintraub M (May 1992). «Long-term weight control: The National Heart, Lung, and Blood Institute funded multimodal intervention study». Clin. Pharmacol. Ther. 51 (5): 581-5. PMID 1445528.
  24. ↑ Kolata,Gina (2007). Rethinking thin: The new science of weight loss — and the myths and realities of dieting. Picador. ISBN 0-312-42785-9.

Литература

1. Boss, Olivier; Karl G. Hofbauer (2004). Pharmacotherapy of obesity: options and alternatives. Boca Raton: CRC Press. ISBN 0-415-30321-4.

См. также

Ссылки

Препараты для лечения ожирения Википедия

Препараты для лечения ожирения (препараты для потери веса) — это все фармакологические средства, которые уменьшают или контролируют вес. Они изменяют один из основных процессов в теле человека, а именно регуляцию веса путём изменения аппетита, обмена веществ или усвоения калорий.

Основные принципы лечения избыточного веса и ожирения[ | ]

Необходимо соблюдение правильного рациона питания и физические упражнения. Неизбежное и тягостное чувство голода может быть связано с вредной привычкой к перееданию, недостаточным количеством низкокалорийной пищи с клетчаткой или недостатком движений (ежедневно пять км бега/ходьбы).

Только если такой общий подход неэффективен, переходят к медикаментозному лечению. При лекарственном лечении ожирения испытывают все известные препараты для его лечения, и если результат оказывается незначительным или его нет, то необходимо прекратить такое лечение[1] и перейти на другой препарат.

В связи с вероятностью возникновения побочных эффектов, рекомендуется, чтобы препараты против ожирения назначал врач, когда по его оценке польза от такого лечения превосходит возможный риск[2][3].

Механизм действия препаратов для лечения ожирения[ | ]

Препараты против ожирения действуют одним или более из ниже перечисленных механизмов:

  • Подавление аппетита.
  • Основные средства — это катехоламины и их производные (средства, основанные на амфетамине).
  • Средства, блокирующие каннабиноидные рецепторы, могут явиться стратегией будущего для подавления аппетита.
  • Усиление обмена веществ в организме.
  • Влияние на способность организма усваивать из пищи определенные питательные вещества. Например, Орлистат (также известный как Ксеникал или Орсотен) блокирует расщепление жиров, чем предупреждает их усвоение, также, существуют так называемые «Блокаторы калорий[4]» — действие которых направлено на блокирование усвоения организмом жиров и углеводов, которые человек получает с пищей. С целью подавления пищеварения и уменьшения усвоения калорий применяют отпускаемые без рецепта Глюкоманнан как пищевую добавку, содержащую клетчатку, и жевательную резинку с содержанием гуара.
  • Препараты центрального действия, называемые анорексиками, предназначены для подавления аппетита, но большинство средств из этой группы действуют возбуждающе (например, декседрин), в связи с чем больные применяют для подавления аппетита другие средства вне их прямого назначения (например, дигоксин).

Препараты для лечения ожирения[ |

Препараты для лечения ожирения — это… Что такое Препараты для лечения ожирения?

Препараты для лечения ожирения (препараты для потери веса) — это все фармакологические средства, которые уменьшают или контролируют вес. Они изменяют один из основных процессов в теле человека, а именно: регуляцию веса, путем изменения аппетита, обмена веществ или усвоения калорий.

Основные способы лечения при избыточном весе и ожирении

  • Общий подход. К нему относят соблюдение правильного рациона питания и физические упражнения. Неизбежное и тягостное чувство голода может быть связано с вредной привычкой к перееданию, недостаточным количеством низкокалорийной пищи с клетчаткой или недостатком движений (ежедневно пять км бега/ходьбы).
  • Только если такой общий подход неэффективен переходят к медикаментозному лечению. При лекарственном лечении ожирения испытывают все известные препараты для его лечения, и если результат оказывается незначительным или его нет, то необходимо прекратить такое лечение[1].
  • Современный хирургический метод лечения ожирения — бандажирование желудка (одно из направлений бариатрической хирургии, которое наиболее безопасное и эффективное)

В связи с вероятностью возникновения побочных эффектов, рекомендуется, чтобы препараты против ожирения назначал врач, когда есть надежда, что польза от такого лечения возобладает над его риском[2][3].

Механизм действия препаратов для лечения ожирения

Препараты против ожирения действуют одним или более из ниже перечисленных механизмов:

  • Подавление аппетита.
  • Основные средства — это катехоламины и их производные (средства, основанные на амфетамине).
  • Средства, блокирующие каннабиноидные рецепторы, могут явиться стратегией будущего для подавления аппетита.
  • Усиление обмена веществ в организме.
  • Влияние на способность организма усваивать из пищи определенные питательные вещества . Например, Орлистат (также известный как Ксеникал или Орсотен) блокирует расщепление жиров, чем предупреждает их усвоение. С целью подавления пищеварения и уменьшения усвоения калорий применяют отпускаемые без рецепта Глюкоманн как пищевую добавку, содержащую клетчатку, и жевательную резинку с содержанием гуара.
  • Препараты центрального действия, называемые анорексиками, предназначены для подавления аппетита, но большинство средств из этой группы действуют возбуждающе (например, декседрин), в связи с чем больные применяют для подавления аппетита другие средства вне их прямого назначения (например, дигоксин).

Препараты для лечения ожирения

Если диета и упражнения по отдельности для лечения ожирения неэффективны, тогда ряд больных выбирает препараты против ожирения. Некоторые препараты для потери веса, отпускаемые по рецепту врача, являются возбуждающими, почему их рекомендуют применять только непродолжительное время. В связи с этим они обладают ограниченной пользой для лиц с крайне избыточным весом, когда могут потребоваться месяцы и годы для снижения веса тела.

Орлистат

Орлистат уменьшает всасывание жира в кишечнике путем подавления действия фермента поджелудочной железы — липазы. Первоначально он был доступен только по рецепту врача. В феврале 2007 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США разрешило его к безрецептурному отпуску[1]. Орлистат способен вызвать частый с содержанием жира стул (стеаторею), но если содержание жира в диете уменьшить, эти симптомы улучшаются.

Сибутрамин

Сибутрамин (Меридиа, Линдакса, Талия(r-сибитрамин), Редуксин) — антидепрессант из группы анорексигенных лекарственных средств или регуляторов аппетита, уменьшающий желание принимать пищу. Анорексический эффект развивается как следствие ингибирования обратного захвата серотонина в центре насыщения и увеличения концентрации норадреналина. За счёт последнего препарат имеет побочные эффекты. Сибутрамин может вызвать повышение артериального давления, сухость во рту, запор, головную боль, раздражительность и бессонницу. В результате неправильного самолечения зарегистрированы смертные случаи. В настоящее время сибутрамин запрещён в США, Европе и других странах. Именно сибутрамин входит в состав БАДов и нелицензированных средств для похудения («Лида», «Дали» и др.) в дозировке, многократно превышающей допустимую.

Римонабант

Римонабант (Акомплиа) — это недавно разработанный препарат для лечения ожирения. По механизму действия он является антагонистом каннабиноидных рецепторов (CB1), которые оказывают центральное действие на мозг, уменьшая аппетит[4]. Возможно его периферическое действие в виде термогенеза и, потому, увеличения расхода энергии[4]. Такие препараты не только вызывают потерю веса, но предупреждают или устраняют уже возникшие последствия ожирения, в виде устойчивости к действию инсулина и гиперлипидемию. Однако потеря веса под влиянием Римонабанта не оказалась большей, чем от других имеющихся препаратов для потери веса[4]. В результате опасений его безопасности, в первую очередь психиатрической природы, это средство не разрешено в США и Канаде ни как препарат для лечения ожирения, ни как препарат против курения. Компания Санофи-Авентис, Франция, получила разрешение на продажу Римонабанта в Евросоюзе как препарата для лечения ожирения по рецепту врача, с ограничениями. В РФ он был разрешен к продаже под торговым названием Зимулти. В январе 2008 г. Европейское Агентство лекарственных средств приостановило действие своей же лицензии на продажу препарата в связи с возможностью серьёзных психоневрологических побочных реакций у больных.

Метформин

Метформин (N,N-Диметилимиддикарбоимиддиамид) — изначально не предназначается для лечения ожирения у здоровых людей, метформин ценен для лиц с диабетом второго, а при диабете типа 1 прием метформина не имеет смысла и просто опасен.[5] При правильном назначении метформин вызывает мало побочных эффектов (среди которых чаще возникают желудочно-кишечные расстройства) и связан с низким риском гипогликемии. У больных, страдающих сахарным диабетом второго типа препарат метформин (Глюкофаж) способен снизить вес[6].

Эксенатид

Эксенатид (Баета) — это продолжительного действия аналог глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), который синтезируется кишечником в ответ на присутствие в нём пищи. Среди других производимых эффектов глюкагоноподобный пептид-1 задерживает опорожнение желудка и способствует возникновению чувства сытости. У ряда тучных людей недостаточна выработка гормона ГПП-1, поэтому соблюдение диеты лишь увеличивает его недостаток[7]. В настоящее время Баета доступна для лечения сахарного диабета второго типа. Некоторые больные, хотя и не все, отметили, что они существенно потеряли вес, принимая Баету. Недостатки Баеты включают то, что она должна вводиться два раза ежедневно, у ряда больных она вызывает тяжелую тошноту, особенно в начале лечения. Баета рекомендуется только для больных с сахарным диабетом второго типа. В известной степени похожий препарат Симлин в настоящее время доступен для лечения диабетов, он находится в процессе испытания для лечения избыточного веса у недиабетиков.

Прамлинтид

Прамлинтид (Симлин) — это синтетический аналог гормона амилина. В ответ на прием пищи поджелудочная железа синтезирует гормон амилин у здоровых людей. Среди других эффектов амилин задерживает опорожнение желудка и способствует возникновению чувства сытости. У многих лиц, страдающих диабетом, амилина недостаточно. В настоящее время Симлин только проходит процесс получения разрешения для того, чтобы применяться наряду с инсулином у диабетиков первого и второго типа. Наряду с этим в настоящее время он испытывается у недиабетиков в качестве средства лечения ожирения. Недостаток препарата состоит в том, что он должен вводиться во время приема пищи.

Другие препараты

Приём других препаратов для потери веса, таких как Фен-фен, был связан с возникновением медицинских осложнений в виде гипертензии легочной артерии с фатальным последствием и повреждения сердечного клапана, а прием фенилпропаноламина приводил к кровоизлиянию в мозг[8][9]. Многие из подобных препаратов родственны амфетамину.

Неисследованные отпускаемые без рецепта препараты и программы для потери веса

Они усиленно продвигаются с помощью почты, печатной рекламы и через интернет. Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в США рекомендует проявлять осторожность при применении таких неисследованных продуктов[10], так как много претензий к их безопасности и эффективности впоследствии оказываются необоснованными[11]. Индивидуумы с неврозом анорексии, некоторые спортсмены пытаются контролировать вес тела с помощью слабительных, пилюль для похудания или мочегонных, хотя, как правило, это не оказывает влияние на содержание жира в организме[12]. Препараты послабляющего действия могут вызвать снижение уровня калия в крови, что способно привести к сердечным и мышечным расстройствам. Пируват является популярным продуктом и способен привести к небольшой потере веса. Однако пируват, который содержится в красных яблоках, сыре, красном вине, не подвергся достаточному изучению, а его потенциал вызывать снижение веса научно не установлен[13].

Побочные реакции после приема препаратов для лечения ожирения

Некоторые препараты против ожирения вызывают тяжелые и часто угрожающие жизни побочные реакции. (см., например, Фен-Фен.) Эти побочные реакции часто связаны с механизмом их действия. В целом, возбуждающие средства повышают риск высокого кровяного давления, вызывают более частый ритм сердца и учащенное сердцебиение, острый приступ глаукомы, развитие привыкания к препарату, беспокойство, возбуждение и бессонницу.

Орлистат блокирует всасывание жиров из принимаемой пищи и в итоге может вызвать частый жиросодержащий стул (стеаторею), боль в желудке, повышенное газообразование.

Подобным лекарством, предназначенным для больных с диабетом второго типа, является Акарбоза, которая частично блокирует всасывание углеводов в тонком кишечнике и вызывает похожие побочные эффекты, в том числе, боль в желудке и повышенное газообразование.

Недостаточность современных знаний

Ограниченность эффективности препаратов против ожирения состоит в том, что мы не полностью понимаем нервный механизм, лежащий в основе аппетита, и как управлять им. Очевидно то, что аппетит — это важный инстинкт, обеспечивающий выживание. Подлежит более подробному обсуждению вопрос о том, что лекарства, которые лишают аппетита, могут вести к высокому риску смертности и неприемлемы для клинического применения. В связи с тем, что тело человека использует различные химические соединения и гормоны для защиты своих запасов жира (реакцию, которая, вероятно, была полезна нашим предкам, во времена недостатка пищи), до сих пор не найдена та «серебряная пуля» или путь для полного преодоления этой естественной привычки к защите избыточных запасов пищи. По этой причине препараты против ожирения не выступают в качестве долговременного решения для людей с избыточным весом.

Сочетанное применение

В целях преодоления ряда механизмов ‘обратного действия’, которые препятствуют большинству монотерапий достичь устойчивой значительной потери веса, высказано предположение, что сочетание препаратов могло бы быть более эффективным, когда подобное сочетание будет воздействовать на многие механизмы, вероятно, подавляя пути ‘обратного действия’, приводящие к достижению плато при потере веса. Подтверждением подобного взгляда служит успех, достигаемый при сочетании фентермина и фенфлурамина или дексфенфлурамина, популярно называемых как фен-фен, для существенного снижения веса. Однако фенфлурамин и дексфенфлурамин были отозваны с рынка из-за опасений безопасности, относящихся к возможной их связи с повреждением клапана сердца. Было установлено, что это повреждение есть результат действия фенфлурамина и дексфенфлурамина на 5-HT2B серотониновый рецептор на клапанах сердца. С одинаковой эффективностью как и фен-фен применили последние сочетания селективных ингибиторов обратного захватывания серотонина (СИОЗС) и фентермина, известного как фенпро, но без повреждения клапана сердца благодаря отсутствию влияния на упомянутый особый серотониновый рецептор со стороны СИОЗС.

  • Недавно возобновилось клиническое развитие сочетанного лечения с разработкой трех сочетаний: Кнекса (топирама + фентермин), Экскалиа (бупропион + зонисамид) и Контрав (бупропион + налтрексон).

Разработки препаратов для лечения ожирения в будущем

  • В разработке появился другой класс препаратов, включающий ингибиторы липазы, подобные орлистату. Новый ингибитор липазы, названный GT 389—255, разрабатывается в компании Пептимун, (лицензированной от Джензим). Новое сочетание ингибитора и полимера предназначено для связывания непереваренных триглицеридов, тем самым давая увеличение выделения жира без побочных действий в виде маслянистых испражнений, отмеченных с орлистатом. Похоже, что эта разработка остановилась, так как фаза 1 клинических испытаний проведена в 2004, после чего не последовало клинических испытаний на людях.
  • Другой возможный долговременный подход к препаратам для лечения ожирения состоит в разработке воздействия на рибонуклеиновую кислоту (вРНК). Опыты на животных показали, что делеция гена RIP140 у мышей с помощью генетического исключения приводит к отсутствию накопления у них жира, даже если мышей кормили пищей с высоким содержанием жира[14]. Опыты, проведенные профессором Малкольмом Паркером из Имперского колледжа показали, что путем нейтрализации RIP 140 с помощью корепрессора ядерного гормона, который регулирует накопление жира, лабораторные животные становятся тощими в течение всей их жизни, устойчивы к ожирению, вызываемому диетой, и демонстрируют ускоренный обмен веществ. Корпорация СитРкс разрабатывает препараты вРНК, нацеленные на лечение ожирения и сахарный диабет второго типа.
  • Луиджи Амброзио(Luigi Ambrosio), ведущий исследователь в Институте Сложных и биомедицинских материалов Национального исследовательского совета в Неаполе испытывает новые гидрогельные пилюли для похудания. Эти пилюли, которые подвергаются клиническим испытаниям в поликлинике госпиталя Джемелли в Риме, сделаны из биовосстановленной полицеллюлозы, которая впитывает воду в 1000 раз больше собственного веса, воду, которую организм выделяет за несколько часов, давая чувство сытости принимающим пилюли больным. В связи с тем, что в пилюлях нет активных ингредиентов, в случае успешных испытаний безопасности эти гидрогельные пилюли могут поступить на рынок без долгого промедления.(Испытания планируется завершить в октябре 2007 года.[15] В случае успешного завершении тестов в октябре таблетки выйдут на рынок весной 2008 года[16]. Уже прошла апробация на 20-ти волонтерах, которые констатировали, что прием одной таблетки способно вызвать чувство насыщения, которое длится 6 часов.)

История

  • Первые задокументированные попытки вызвать снижение веса связаны с именем греческого врача Сорана Эфесского во втором веке от Рождества Христова. Он назначал эликсиры, состоящие из слабительных и очищающих средств, жар, массаж и упражнения. Этот подход оставался в основе лечения ожирения более тысячи лет и продлился до 1920-х и 1930-х годов, когда появились новые способы лечения.
  • Основываясь на эффективности лечения гипотиреоидизма, гормон щитовидной железы стал популярным способом лечения для людей, здоровых в других отношениях. Такой способ лечения давал удовлетворительный результат, но побочным эффектом были признаки гипертиреоидизма, сердцебиения и нарушения сна.
  • В 1933 году был введен динитрофенол (ДНФ), который действовал путем разобщения биологического процесса окислительной фосфорилирирования и синтеза АТФ в митохондриях, заставляя их образовывать тепло вместо АТФ. Наиболее значимый побочный эффект заключался в драматическом повышении температуры тела, часто смертельном. К концу 1930-х годов ДНФ вышел из употребления[17].
  • В течение конца 1930-х годов популярными для снижения веса стали амфетамины (под торговым названием Бензедрин). Они действовали преимущественно путем подавления аппетита и обладали другими благотворными эффектами, такими, как повышение проворности. Применение амфетаминов возросло в последующие десятилетия, достигнув вершины в виде режима «пилюль цвета радуги «. Это было сочетание многих пилюль, которые, как полагали, помогали при потере веса, если их принимать в течение дня. Типичные схемы лечения включали возбуждающие средства, такие как амфетамины, и гормоны щитовидной железы, мочегонные, наперстянку, слабительные и часто барбитураты для подавления побочных действий возбуждающих средств.

В 1967/1968 гг. ряд последовавших смертей, относимых к такого состава пилюлям для похудания, инициировал сенатское расследование и постепенное осуществление больших ограничений на рынке. Вершина была достигнута в 1979 году, когда Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США запретило применение в составе пилюль для снижения веса амфетаминов, в то время наиболее эффективных средств для похудания[17].

  • Тем временем, в 1959 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов разрешило фентермин, а в 1973 г. — фенфлурамин. Некоторое время эти два препарата не были популярнее других до тех пор, пока в 1992 г. не сообщили о том, что они приводят к потере 10 % веса тела, сохраняющейся в течение более двух лет[18].
  • Появился Фен-Фен, который быстро стал наиболее часто назначаемым препаратом для лечения ожирения. В середине 1990-х годов разработали Дексфенфлурамин (Редукс) как альтернативу фенфлурамину, у последнего было меньше побочных действий, он получил регистрационное разрешение в 1996 году. Однако это совпало с накоплением возрастающего количества наблюдений, что эта комбинация была способна вызывать заболевание клапанов сердца до 30 % тех, кто принимал его, приведя в сентябре 1997 г. к отзыву препаратов фен-фена и Дексфенфлурамина с рынка[17]. В 2004 году с рынка США была отозвана Эфедра в связи с опасениями, что она вызывает значительное повышение артериального давления и может привести к кровоизлияниям в мозг и к смерти[19].

Систематическое положение препаратов

Положение в Анатомо-терапевтическо-химической классификации

Основная анатомическая группа Терапевтическо-фармакологическая группа Группа препарата
A. Пищеварительный тракт и обмен веществ Препараты для лечение ожирения (исключая диетические продукты)
Препараты для лечения ожирения центрального действия (анорексигенные) Сибутрамин (Меридиа), Reduksin
Препараты для лечения ожирения периферического действия (ингибиторы желудочно-кишечных липаз) Орлистат
Другие препараты против ожирения Римонабант

Примечания

  1. 1 2 National Institute for Health and Clinical Excellence. National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical guideline 43: Obesity: The prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity in adults and children. London, 2006
  2. Snow V, Barry P, Fitterman N, Qaseem A, Weiss K (2005). «Pharmacologic and surgical management of obesity in primary care: a clinical practice guideline from the American College of Physicians». Ann. Intern. Med. 142 (7): 525-31. PMID 15809464. [1]
  3. Cooke D, Bloom S (2006). «The obesity pipeline: current strategies in the development of anti-obesity drugs». Nature reviews. Drug discovery 5 (11): 919-31. doi:10.1038/nrd2136. PMID 17080028. [2]
  4. 1 2 3 Akbas F, Gasteyger C, Sjödin A, Astrup A, Larsen TM (January 2009). «A critical review of the cannabinoid receptor as a drug target for obesity management». Obes Rev 10 (1): 58-67. doi:10.1111/j.1467-789X.2008.00520.x. PMID 18721231.
  5. Метформин — Cиофор в лечении ожирения
  6. George A. Bray and Frank L. Greenway (1999). «Current and Potential Drugs for Treatment of Obesity: Table 19: Clinical trials with metformin for the treatment of obese diabetics». Endocrine Reviews 20: 805-87. doi:10.1210/er.20.6.805. PMID 10605627. [3]
  7. de Luis DA, Gonzalez Sagrado M, Conde R, Aller R, Izaola O (2007). «Decreased basal levels of glucagon-like peptide-1 after weight loss in obese subjects». Ann. Nutr. Metab. 51 (2): 134-8. doi:10.1159/000103273. PMID 17536190.
  8. Abenhaim L, Moride Y, Brenot F, et al (August 1996). «Appetite-suppressant drugs and the risk of primary pulmonary hypertension. International Primary Pulmonary Hypertension Study Group». N. Engl. J. Med. 335 (9): 609-16. PMID 8692238. [4]
  9. Alfred P. Fishman, MD (1999). «Aminorex to Fen/Phen: An Epidemic Foretold». Circulation 99: 156—161. PMID 9884392. [5]
  10. U. S. Food and Drug Administration: The Facts About Weight Loss Products and Programs
  11. Committee on Governmental Affairs, United States Senate (2002-10-08). Prepared Statement of the Federal Trade Commission on the Marketing of Dietary Supplements. Press release. Retrieved on 2006-08-07.
  12. Martin M, Schlabach G, Shibinski K (1998). «The Use of Nonprescription Weight Loss Products Among Female Basketball, Softball, and Volleyball Athletes from NCAA Division I Institutions: Issues and Concerns». J Athl Train 33 (1): 41-44. PMID 16558483.
  13. George A. Bray and Frank L. Greenway (1999). «Current and Potential Drugs for Treatment of Obesity: Postabsorptive modifiers of nutrient metabolism». Endocrine Reviews 20: 805-87. doi:10.1210/er.20.6.805. PMID 10605627. [6]
  14. Leonardsson G, Steel JH, Christian M, Pocock V, et al. (2004). «Nuclear receptor corepressor RIP140 regulates fat accumulation». Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 101 (22): 8437-42. doi:10.1073/pnas.0401013101. PMID 15155905.
  15. Таблетка для похудания вытеснит пищу из желудка
  16. Ученые изобрели таблетки, которые при попадании в желудок разбухают и вызывают чувство насыщения
  17. 1 2 3 Pool, Robert (2001). Fat: Fighting the Obesity Epidemic. Oxford, UK: Oxford University Press. ISBN 0-19-511853-7.
  18. Weintraub M (May 1992). «Long-term weight control: The National Heart, Lung, and Blood Institute funded multimodal intervention study». Clin. Pharmacol. Ther. 51 (5): 581-5. PMID 1445528.
  19. Kolata,Gina (2007). Rethinking thin: The new science of weight loss — and the myths and realities of dieting. Picador. ISBN 0-312-42785-9.

Литература

1. Boss, Olivier; Karl G. Hofbauer (2004). Pharmacotherapy of obesity: options and alternatives. Boca Raton: CRC Press. ISBN 0-415-30321-4.

См. также

Ссылки

Лечение ожирения — современные эффективные методы

Ожирение – это серьезная проблема, возникшая перед человечеством в 21 веке. Это очень опасное заболевание, которое возникает из-за множества факторов: возможность потребления практические любой пищи, сидячая работа, малоподвижный образ жизни, невнимательное отношение к своему здоровью и рациону.

Как бороться с ожирением? ↑

Ведь это очень коварное прогрессирующее заболевание, которое портит не только эстетику внешнего вида, а также очень негативно влияет на здоровье и ухудшает качество жизни.

 Как бороться с ожирениемВ нынешнее время разработаны эффективные методы лечения ожирения.

Применяются следующие методы лечения ожирения:

  • лечебная физкультура;
  • специальные диеты;
  • массаж;
  • лечение медикаментозными препаратами;
  • лечение ожирения народными средствами;
  • хирургическое лечение ожирения.

Массаж ↑

Массаж при ожирении направлен на улучшение кровообращения и лимфообращения, что оптимизирует процесс обмена веществ, способствует выведению шлаков из организма и сокращению отложений жира на определенных участках тела. Техника массажа зависит от особенностей тела человека, особенностей локализации жировых отложений.

Используются следующие приемы:

  • поглаживание;
  • растирание;
  • разминание;
  • вибрация.

Массаж против ожирения бывает лимфодренажным, антицеллюлитным, баночным, рефлекторным.

Массаж при ожирении должен выполняться по определенным правилам:

  • при проведении массажа нужно брать во внимание возраст пациента, особенности состояния его здоровья, слабость брюшного пресса;
  • оптимальное время для проведения массажа – после завтрака утром или перед обедом;
  • время массажа и его интенсивность нужно постепенно увеличивать – от 15 минут до часа и более;
  • процедуру рекомендуется выполнять не больше одного или двух раз в неделю и при этом должна учитываться реакция человека на массаж;
  • после массажа пациенту рекомендуется отдыхать в течение получаса.

Лечебная физкультура ↑

Как бороться с ожирением с помощью лечебной физкультуры? Лечебная физкультура при ожирении очень эффективна, ведь борьба с ожирением без усиления энергетических трат организма при помощи спортивных упражнений будет мало результативна. Она повышает тренированность организма, улучшает функции дыхания, сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательной и нервной системы и снижает вес.

Лфк при ожирении должна осуществляться поэтапно:

  • Лечебная физкультура при ожирениисначала нужно привыкнуть к нагрузке и постепенно увеличивать ее. необходимо начать делать легкие упражнения, много ходить;
  • второй уровень должен сопровождаться более длительными прогулками вплоть до 10 километров. Полезно плавание, катание на лыжах, велосипеде, походы, пеший туризм, легкий бег, более усложненные упражнения.

Заниматься лучше всего на открытом воздухе или же проветриваемом помещение. Занятие всегда должно начинаться с разминки длиной в 10 минут. Она необходима для подготовки опорно-двигательного аппарата.

Лечение таким методом должно обязательно включать ходьбу в разном темпе и элементы бега. Особое внимание должно уделяться крупным группам мышц. Для конечностей полезны круговые движения в суставах, махи. Полезно умеренное отягощение – с помощью гантелей, мячей, эспандеров. Для туловища эффективны повороты, наклоны, вращения.

Физическое упражнение при ожирении для мышц брюшного пресса можно начинать делать только после того, как человек хорошо адаптировался к физическим нагрузкам.

После того как человек полностью адаптируется к продолжительной ходьбе, он может приступать к легкому и медленному бегу. Бег всегда должен начинаться с разминки, потом с ходьбы. Также бег всегда должен чередоваться с ходьбой. Важно постепенно усиливать нагрузку.

Пойдут на пользу теннис, бадминтон, волейбол и иные игры. Они помимо оздоровительного эффекта, дарят положительные эмоции, и улучшают тем самым психологическое состояние пациента.

Все упражнения лфк при ожирении должны быть согласованы с врачом.

Лекарственные препараты ↑

Медикаментозное лечение ожирения помогает только как вспомогательная терапия. Оно не может полностью устранить ожирение, так как не сможет устранить факторы, вызвавшие накопление лишнего веса, а также способно нанести вред при злоупотреблении лекарственными средствами. В аптеках представлено множество различных препаратов для борьбы с лишним весом, но многие из них просто неэффективны, а другие даже способны навредить здоровью, поэтому любое лечение нужно согласовывать со своим врачом.

Таблетки от ожирения бывают двух типов:

  • препараты, снижающие усвоение питательных веществ;
  • лекарства, способствующие уменьшению потребления калорий, например, при помощи замедления желудочной эвакуации, которая вызывает чувство сытости, или с помощью снижения аппетита.

Диеты ↑

Лечебное питание при ожирении – необходимая составляющая лечения заболевания. Методика направлена на понижение энергетической ценности рациона и внесения в него полезных веществ.

Как избавиться от ожирения с помощью лечебной диеты? Принципы питания, которые будут лечить от ожирения:

  • Лечебное питание при ожирениималокалорийный рацион, но при этом он должен обеспечивать сытость. для этого хорошо подходят фрукты и овощи в больших объемах, пища из цельного зерна;
  • ограничение соли и жидкости для оптимизации водно-солевого обмена;
  • регулярные разгрузочные дни;
  • прием пищи должен быть частым – 5 или 6 раз в день, но при этом порции должны быть маленькими;
  • человек должен ограничить себя в употребление жиров животного происхождения, быстрых углеводов;
  • должно быть увеличено потребление растительных жиров;
  • очень важно, чтобы рацион был сбалансирован.

Лечебное питание при ожирении включает обязательное употребление: большого количества фруктов, овощей, зелени, цельнозерновых продуктов, кисломолочной и молочной продукции, бобовых, орехов.

Абсолютно запрещены: сахар, жареная, жирная еда, алкогольные напитки, выпечка, острая пища, пряности, копчености, соленая еда, мороженое, мед, кондитерские изделия, сладкие напитки.

Как лечить ожирение третьей степени? ↑

Ожирение 3 степени является тяжелейшей формой этого заболевания, оно очень опасно для здоровья и жизни человека, потому что характеризуется лишними жировыми отложениями не только под кожей, а также в тканях и органах.

Как избавиться от ожирения 3 степени? Лечение ожирения 3 степени начинается с поиска причины, вызвавшей заболевание. К такой патологии приводят гиподинамия, неправильное питание, эндокринные заболевания, нарушение обмена веществ, сахарный диабет, климакс, наследственная предрасположенность и пр.

Лечение ожирения 3 степениНа сегодняшний день эффективное лечение ожирения 3 степени бывает трех направлений:

  • оперативное вмешательство;
  • медикаментозные препараты;
  • лечебная диета;

Лечебная физкультура на этой стадии не даст никакого оздоровительного эффекта.

Лечение специальными лекарственными препаратами способно дать хорошие результаты. Многие медики считают методику очень результативной. В совокупности с правильным питанием пациент может выздороветь без вреда своему здоровью.

Лечебная диета просто необходима на любых стадиях ожирения. Без нее невозможно скорректировать лишний вес. Диета подразумевает употребление пациентом пищи с высоким содержанием клетчатки, витаминов, полезных веществ.

Хирургическое лечение назначается в случае, если лекарственные препараты и диета не приносят никакого результата.

Самые эффективные и распространенные методы оперативного лечения:

  • внутрижелудочные баллоны – в желудок устанавливается специальный баллон, заполненный жидкостью, который заполняет часть желудка и способствует насыщению от более малого количества пищи;
  • гастрошунтирование (шунтирование желудка) – во время операции пересекается верхняя часть желудка и к желудку подшивается петля тонкой кишки, что способствует быстрому насыщению от небольших объемов еды, и еда не попадает после этого в двенадцатиперстную кишку и тонкий кишечник;
  • бандажирование желудка – операция, направленная на наложение бандажа на верхний отдел желудка. бандаж представляет собой кольцо, создающее сужение просвета желудка и, таким образом, разделяя его на 2 отдела: маленький и большой желудок. маленький желудок заполняется малым количеством пищи и рецепторы насыщения сигнализируют о заполнение желудка. поэтому человек потребляет малое количество пищи, насыщающее его, и худеет при этом;
  • билиопанкреатическое шунтирование – осуществляется уменьшение объема желудка и реконструкция тонкой кишки для уменьшения всасывания компонентов пищи.
Хирургическое лечение ожирения

Хирургическое лечение

 

Народные средства ↑

Лечение ожирения народными средствами рекомендуется проводить для достижения похудения вместе с другими методиками. Борьба с ожирением народными методами проводится при помощи пиявок, которые нужно ставить на проблемные зоны пациента.

Процедура лечения пиявками подразумевает, что специалист ставит от пяти до десяти пиявок на проблемную зону.

ПиявкиЛечить ожирение пиявками – очень распространенный и эффективный метод, который способен:

  • дает эффект рефлексотерапии, так как пиявки воздействуют на биологически активные точки;
  • устраняет застой лимфы и крови;
  • в слюне пиявок содержится множество веществ, которые способны расщеплять жир и снижать уровень холестерина;
  • пиявки также способны лечить и устранять целлюлит.

Процедуру может выполнять только специалист, знающий в какие именно места нужно ставить пиявки. Ставить нужно примерно 10 сеансов.

Народное средство от ожирения помимо пиявок, включают также фитованны с лечебными травами, прием фитосборов.

plast4you.ru > Пластическая хирургия > Тело > Лечение ожирения — какой метод выбрать?

Современные подходы к лечению ожирения | #02/06

За несколько прошедших десятилетий распространенность ожирения стремительно растет в большинстве стран мира. Опасность ожирения связана с повышенным риском возникновения угрожающих жизни осложнений этого заболевания — сахарного диабета (СД) 2 типа, артериальной гипертонии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), других проявлений атеросклероза, синдрома ночного апноэ (СНА). У больных с ожирением также увеличен риск возникновения злокачественных онкологических заболеваний. В связи с этим во всех развитых странах мира ведется активный поиск новых высокоэффективных способов лечения ожирения. Созданные на сегодняшний день новые способы терапии этого заболевания органично дополняют ранее разработанную стратегию лечения ожирения.

Общепринятая стратегия заключается в применении в отношении всех больных программы немедикаментозной терапии, которая при необходимости может быть дополнена методами медикаментозного и (или) хирургического лечения ожирения.

При выборе тактики лечения ожирения обязательно учитываются такие осложнения этого заболевания и анамнестические данные, которые увеличивают риск смерти. Их принято обозначать термином «факторы риска ожирения». К таким факторам риска относят синдром гипергликемии (СД 2 типа, нарушение толерантности к глюкозе, высокая гликемия натощак), АГ, ИБС, атеросклероз любых сосудов, СНА, дислипидемию, раннюю менопаузу, курение, раннее возникновение инфаркта миокарда или фибрилляции желудочков у родителей, возраст старше 44 лет для мужчин и старше 54 лет для женщин.

Программа немедикаментозного лечения ожирения включает диетотерапию, дозированные физические нагрузки и поведенческую терапию. Такое лечение проводится у всех больных с ожирением, а также у части пациентов с избыточной массой тела (ИМТ). Об ИМТ свидетельствует увеличение индекса массы тела, т. е. индекса Кетле (ИК), от 24 кг/мІ у женщин и 25 кг/мІ у мужчин до 29,9 кг/мІ. Более высокие значения ИК указывают на наличие ожирения. При ИМТ программа немедикаментозного лечения ожирения в полном объеме назначается пациентам, у которых имеются как минимум два фактора риска или высокий объем талии. Объем талии расценивается как высокий, если его величина у женщин превышает 88 см, а у мужчин — 102 см. Остальным пациентам с ИМТ достаточно просто соблюдать здоровый образ жизни. Медикаментозное лечение ожирения выполняется в случае недостаточной эффективности немедикаментозной терапии у всех больных с ожирением, а также у тех пациентов с ИМТ, у которых ИК составляет не менее 27 кг/мІ и при этом имеется не менее двух факторов риска или высокий объем талии. Хирургическое лечение ожирения применяют у пациентов с ИК, равным или превышающим 40 кг/мІ (в случае неэффективности неинвазивного лечения), а также у больных с ИК не меньше 35 кг/мІ, если у них имеется серьезная сопутствующая патология — АГ, ИБС, недостаточность кровообращения, тяжелая гиперлипидемия, СД 2 типа, СНА. Хирургическое лечение разрешено только у взрослых пациентов с давностью ожирения не менее 5 лет — при отсутствии у них алкоголизма и психических заболеваний.

При проведении немедикаментозного лечения в большинстве случаев применяют методику умеренного поэтапного снижения веса, в рамках которой выделяют три основных этапа. На первом этапе, который продолжается с 1 по 6 мес лечения, добиваются снижения веса примерно на 10% от исходной величины. С 7 по 12 мес (второй этап лечения) поддерживают вес на таком уровне, чтобы он был на 5–10% ниже исходного. На этом этапе не следует стремиться к дальнейшему снижению массы тела в связи со снижением основного обмена, которое происходит через 6 мес с момента начала лечения ожирения. Попытка форсировать снижение веса на этом этапе вызывает столь значимое уменьшение основного обмена, что у пациентов развивается рецидив ожирения. Основной обмен стабилизируется на новом уровне только через 1 год с момента начала лечения. С этого времени начинается третий этап снижения веса, на котором добиваются дальнейшего уменьшения массы тела.

Методика умеренного поэтапного снижения веса предусматривает соблюдение низкокалорийной диеты (НКД), при которой суточный калораж пищи у женщин составляет 1200–1400 ккал, а у мужчин — 1400–1600 ккал. У пациентов, соблюдающих НКД, количество употребляемых с пищей жиров не должно превышать 29% от суточного калоража пищи. Потребляемые жиры на 30–50% должны состоять из полиненасыщенных жирных кислот. Количество насыщенных жирных кислот ограничивают — их энергетическая ценность не должна превышать 10% от суточного калоража. Источником животных жиров могут быть нежирная рыба, птица (без кожи), изредка допускается употребление постной говяжьей вырезки. Содержание холестерина в пище не должно превышать 300 мг в сутки. Энергетическая ценность белка при НКД составляет около 15% от суточного калоража пищи. Рекомендуется 1/3 от суточного количества белка употреблять в виде соевых продуктов. На долю углеводов приходится 50–60% от количества употребляемых ежедневно килокалорий. Углеводы должны быть представлены преимущественно клетчаткой (овощи, фрукты, несладкие ягоды) и растворимыми пищевыми волокнами (хлеб из муки грубого помола, отруби, цельный овес и ячмень, бобовые продукты). Допускается ограниченное употребление макаронных изделий, приготовленных из пшеницы твердых сортов. Для обогащения пищи кальцием в рацион питания вводят молоко или кефир 0,5–1% жирности и полностью обезжиренный творог. Поваренную соль ограничивают до 4,5 г в сутки. Количество потребляемой ежедневно жидкости составляет 1,5–2 л. Рекомендуется использовать зеленый чай, содержащий значительное количество катехинов, повышающих уровень основного обмена и стимулирующих постпрандиальный термогенез. Употребление трех порций зеленого чая в день перед основными приемами пищи позволяет увеличить энерготраты на 80 ккал в сутки. Следует, по возможности, ограничить употребление алкоголя. Желательно ежедневно принимать поливитамины. Соблюдать НКД следует пожизненно.

Существует также методика быстрого снижения веса, при которой за 3 мес лечения добиваются уменьшения массы тела на 15–20%. Быстрое снижение веса проводят только по строгим показаниям — у пациентов с ИК не ниже 40 кг/мІ, если у них одновременно имеет место рефрактерное к лечению течение таких заболеваний, как АГ, ИБС, недостаточность кровообращения, СД 2 типа, СНА или тяжелая гиперлипидемия, которые не удается компенсировать без быстрого уменьшения массы тела. В рамках этой методики применяют очень низкокалорийную диету (ОНКД). Следует иметь в виду, что ОНКД противопоказана при болезнях почек, печени, холецистите, желчнокаменной болезни, бронхиальной астме, раковых заболеваниях, СД 1 типа, нарушениях ритма сердца, в восстановительном периоде инсульта или инфаркта миокарда, при инфекционных заболеваниях, алкоголизме, лекарственной зависимости. Ее нельзя назначать детям и пациентам старше 65 лет. Продолжительность соблюдения ОНКД не должна превышать 16 нед. Суточный калораж пищи при ОНКД не превышает 800 ккал. Пропорция общего количества жиров, белков и углеводов у больных, соблюдающих ОНКД и НКД, бывает одинаковой. Однако при ОНКД энергетическая ценность насыщенных жирных кислот не должна превышать 7% от суточного калоража, а потребление холестерина ограничивают до 200 мг в сутки. В связи с этим в качестве продуктов животного происхождения допускается использование только филе холодноводной морской рыбы, белого мяса птицы без кожи, яичного белка, 0,5% молока или кефира, творога с нулевой жирностью. Для предотвращения кахексии полноценного белка при ОНКД следует употреблять не менее 1 г на 1 кг массы тела в сутки. Углеводов же должно быть не меньше 100 г в сутки — во избежание развития кетоацидоза. Пищевой рацион при ОНКД обогащают не только кальцием, но также калием и магнием. Обязательным является ежедневное употребление качественных поливитаминов. Применение ОНКД приводит к быстрому и выраженному снижению основного обмена, что может приводить к рецидиву ожирения. Для предотвращения рецидива прибавки веса пациентам, прекратившим соблюдать ОНКД, в течение 2–3 мес рекомендуют принимать сибутрамин. В ряде случаев на фоне ОНКД появляются депрессивные расстройства, называемые «диетической» депрессией. Таким пациентам вместо сибутрамина может быть назначен флуоксетин.

Как НКД, так и ОНКД продемонстрировали свою эффективность в лечении ожирения при проведении многоцентровых клинических исследований.

Существуют также другие рекомендации по диетотерапии при ожирении: диета Эткинса, белковая диета (Zone), вегетарианская диета Орниша и даже диета, предусматривающая питание пациента в зависимости от его группы крови. Недостатками всех этих видов диетотерапии является то, что они не были опробованы в многоцентровых клинических исследованиях, а при их соблюдении наблюдались существенные побочные эффекты. Эффективность различных видов диетотерапии ожирения оценивалась специалистами, составляющими Национальный реестр коррекции массы тела (США). Были проанализированы 3000 случаев успешного немедикаментозного лечения ожирения. Оказалось, что в 98,1% случаев успех в лечении ожирения был достигнут у больных, соблюдавших НКД, в 0,9% — у пациентов, придерживавшихся диеты Эткинса, и в 1% — при остальных видах диетического лечения.

Оптимальным видом физической нагрузки, применяемой для лечения ожирения, является динамическая аэробная нагрузка. У пациентов с ИК до 40 кг/мІ рекомендуют начинать физические тренировки с ходьбы в среднем темпе — 100 шагов в минуту. Продолжительность таких тренировок составляет 30 мин, а их периодичность — 3–4 раза в неделю. Постепенно интенсивность нагрузки увеличивают: темп ходьбы доводят до высокого (160 шагов в минуту), продолжительность — до 45–60 мин, периодичность — до 1 раза в день. Такой объем физической активности позволяет увеличить энерготраты на 200–300 ккал в сутки.

У пациентов с ИК 40 кг/мІ и более физические тренировки начинают с ходьбы в медленном темпе (65 шагов в минуту) в течение 10 мин 3 раза в неделю. Постепенно интенсивность нагрузки увеличивают до среднего уровня — 100 шагов в минуту в течение 30–45 мин 4–7 раз в неделю.

Немедикаментозное лечение ожирения не может быть успешным без адекватной поведенческой терапии. Последняя предусматривает создание у пациента мотивации на снижение веса, ориентацию больного на пожизненное выполнение программы борьбы с ожирением, самоконтроль с ведением дневника веса, питания и режима физической активности, ограничение приема препаратов, способствующих повышению веса, лечение половой дисфункции и депрессивных нарушений, борьбу со стрессом, «седиментарным» образом жизни, соблюдение правил приема пищи и другие мероприятия.

Медикаментозная терапия ожирения позволяет добиться хорошего результата почти у всех больных, резистентных к немедикаментозному лечению (за исключением пациентов с морбидным ожирением). Существует большое количество медикаментов, способных уменьшать массу тела, однако на сегодняшний день лишь три препарата официально рекомендованы для лечения ожирения в качестве средств выбора — сибутрамин, орлистат и фентермин. Сибутрамин и орлистат являются препаратами первого ряда, а фентермин — препаратом второго ряда. Преимущества сибутрамина и орлистата заключаются в том, что они более эффективно снижают вес, уменьшают выраженность некоторых осложнений ожирения, могут назначаться в течение длительного времени (до 2 лет) и при этом не вызывают серьезных нежелательных явлений. Только в отношении этих двух препаратов в многоцентровых клинических исследованиях доказано, что они не приводят к развитию таких тяжелых побочных эффектов, как легочная гипертензия и клапанные пороки сердца.

Сибутрамин (меридиа) относится к препаратам центрального действия. Он подавляет аппетит за счет усиления действия нейромедиаторов (норадреналина, дофамина и серотонина) на центры насыщения в вентромедиальной области гипоталамуса. Этот препарат также повышает основной обмен в среднем на 100 ккал в сутки и стимулирует термогенез, что увеличивает способность сибутрамина снижать вес. Эффективность и безопасность сибутрамина подтверждены в большом количестве многоцентровых исследований, в которых в общей сложности принимали участие более 3 млн пациентов (в том числе, пациенты с СД 2 типа). Наиболее длительным из них является исследование STORM, в рамках которого непрерывный прием сибутрамина продолжался в течение 2 лет. Сибутрамин снизил массу тела более чем на 10% у 70% пациентов. Он снизил вес и уменьшил объем талии, соответственно, в 3 и 1,9 раза эффективней, чем плацебо. Препарат достоверно снижал вес даже у пациентов, нарушавших диету. Под влиянием меридии количество висцерального жира уменьшилось на 22%, что было доказано при проведении магнитно-резонансной томографии. Сибутрамин позволяет эффективно лечить ожирение у пациентов с депрессивными нарушениями, протекающими с компульсивным типом пищевого поведения, для которого характерны эпизоды выраженной булимии. Лечение сибутрамином начинают с 10 мг в сутки, принимая всю дозу препарата перед завтраком. Через 4 нед оценивают эффект препарата: если снижение веса составило менее 2 кг, дозу меридии увеличивают до 15 мг.

В ходе исследования STORM удалось доказать, что эффект сибутрамина сохраняется даже после его отмены. Это же исследование показало, что данный препарат улучшает метаболические показатели: достоверно снизился уровень триглицеридов, общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, увеличилось количество антиатерогенных липопротеидов высокой плотности, уменьшилось содержание мочевой кислоты в плазме крови, снизился гликированный гемоглобин. Сибутрамин, как и остальные аноректические препараты центрального действия, может вызывать бессонницу, сухость во рту, запоры, учащение пульса на 4–5 ударов в минуту, незначительное повышение артериального давления (АД) — систолическое АД в среднем повысилось на 1,6 мм рт. ст., диастолическое АД — на 1,8 мм рт. ст. Препарат противопоказан при рефрактерной АГ, тяжелой ИБС, клинически значимых аритмиях, застойной недостаточности кровообращения, хронической почечной недостаточности, тяжелой печеночной недостаточности, эпилепсии.

Механизм действия орлистата (ксеникал) основан на его способности ингибировать желудочную и панкреатическую липазы, что нарушает гидролиз пищевых жиров и уменьшает их всасывание на одну треть. У 60% пациентов с ожирением орлистат снижал вес более чем на 10%, достоверно уменьшал объем талии. Достоверное уменьшение массы тела было достигнуто как у пациентов с нормальным состоянием углеводного обмена, так и у больных с СД 2 типа. Орлистат подтвердил свою высокую эффективность и безопасность в большом количестве рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, самым продолжительным из которых было исследование XENDOS (4 года непрерывного лечения ксеникалом). Препарат назначают по 120 мг 3 раза в день во время еды или в течение 1 ч после приема пищи. При проведении 3-й фазы клинических испытаний орлистата установлено, что он снижает уровень триглицеридов, общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, гликированного гемоглобина, снижает АД. Описаны такие побочные эффекты данного препарата, как боль в животе, обильная дефекация, жирный кал, оксалатурия, у некоторых пациентов отмечалось недержание кала. Орлистат противопоказан при синдроме мальабсорбции и при мочекаменной болезни с оксалатными камнями.

Фентермин (ионамин, адипекс, фастин) у 60% больных снижал вес более чем на 5%, что было подтверждено в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях. При лечении этим препаратом не получено достоверных данных о возможности его благоприятного влияния на выраженность дислипидемии, гипергликемии и других осложнений ожирения. Короткодействующие формы фентермина назначают 3 раза в день за 30 мин до еды. Ретардные формы фентермина принимают 1 раз в день перед завтраком. Фентермин является препаратом центрального действия. По этой причине его назначение может сопровождаться такими же нежелательными явлениями, как и прием сибутрамина. Помимо этого, длительный прием фентермина может приводить к развитию лекарственной зависимости, повышению давления в системе легочной артерии, усиливать симпатоадреналовые проявления при «панических атаках» у пациентов с тревожными расстройствами. Фентермин (в отличие от сибутрамина и орлистата) относится к группе сильнодействующих препаратов, отпускается только по рецепту врача, а длительность его назначения не должна превышать 3 мес.

Для лечения ожирения разрешено применять такие препараты центрального действия, как мазиндол, диэтилпропион, бензфетамин, фендиметразин. Однако эти медикаменты не входят в перечень препаратов, являющихся средствами выбора при ожирении. Их недостатками являются недостаточная эффективность и способность вызывать лекарственную зависимость. Эффект перечисленных препаратов не оценивался в ходе многоцентровых клинических исследований, в связи с чем их анорексигенное действие считается недоказанным.

Существуют два препарата, снижающих вес, которые можно применять для лечения ожирения только по специальным показаниям. Одним из них является антидепрессант бупропион (веллбутрин), уменьшающий никотиновую зависимость у курильщиков. Этот препарат в суточной дозе от 100 до 300 мг вызывал небольшое снижение веса (около 5%) в ходе некоторых наблюдательных исследований. Показаниями к приему бупропиона являются депрессия на фоне ожирения и ситуация, когда длительно курящий пациент с ожирением намерен отказаться от курения. Другой препарат — флуоксетин (прозак, профлузак) — также относится к группе антидепрессантов. В суточной дозе 20–40 мг он снижал вес в ходе коротких наблюдательных плацебо-контролируемых исследований (в среднем на 5%). Показаниями к его назначению являются невротическая булимия, диетогенная депрессия и наличие у пациентов с ожирением депрессивных или тревожно-депрессивных расстройств.

В настоящее время за рубежом проведено семь многоцентровых клинических исследований, посвященных изучению воздействия препарата римонобант, блокирующего эндоканнабиноидные рецепторы. Эти рецепторы расположены в гипоталамических центрах голода, акумбическом ядре и на поверхности адипоцитов. Они активируются под влиянием арахидонилглицерола, анандамида и других производных арахидоновой кислоты, что сопровождается повышением аппетита, усилением синтеза триглицеридов и снижением синтеза адипонектина в адипоцитах. Стимуляция эндоканнабиноидных рецепторов в субтенториальных акумбических ядрах приводит к формированию никотиновой зависимости у длительно курящих пациентов. Римонобант применяли в суточной дозе от 5 до 20 мг в сутки. За 1 год лечения этот препарат снизил вес в среднем на 6,6 кг (RIO-Europa), уменьшил объем талии на 8,5 см (RIO-North America), достоверно снизил уровень триглицеридов и липопротеидов низкой плотности в плазме (RIO-Lipid), позволил преодолеть никотиновую зависимость и прекратить курение без рикошетной прибавки веса (STRATUS-US). За счет стимуляции синтеза адипонектина римонобант на 41% снизил индекс инсулинорезистентности и привел к нормализации углеводного обмена у пациентов с высокой гликемией натощак и с нарушенной толерантностью к глюкозе (RIO-Diabetes). Учитывая перечисленные выше результаты клинических исследований римонобанта, можно предположить, что данный препарат в ближайшее время будет включен в перечень лекарственных средств, рекомендованных для лечения ожирения.

Новым направлением в медикаментозном лечении ожирения является применение топиромата (топамакс), используемого в США в качестве антиэпилептического средства. Проведены многоцентровые клинические испытания этого препарата у пациентов с ожирением (без эпилепсии), в ходе которых доказано, что он достоверно снижает вес и уровень АД. Препарат был особенно эффективен у пациентов с патологическими типами пищевого поведения: при компульсивном пищевом поведении, эмоциогенном пищевом поведении, синдроме «ночной» еды и панических атаках. Официально данный препарат пока предназначен лишь для лечения эпилепсии. Специальным показанием к назначению топиромата может быть сочетание эпилепсии и ожирения, учитывая то обстоятельство, что другие антиэпилептические препараты могут повышать вес у 50% пациентов.

Не рекомендуется применять при ожирении сборы лекарственных растений и пищевые добавки. Многие лекарственные сборы, используемые для снижения веса, содержат нефротоксичные растения (стефанию, магнолию), гепатотоксичную траву германдер, а также эфедру, которая оказывает токсическое действие на почки, печень и перевозбуждает сердечно-сосудистую и нервную системы. При использовании сборов, содержащих эфедру, зарегистрированы случаи возникновения острого инфаркта миокарда, инсульта, острой печеночной и почечной недостаточности. В составе лекарственных сборов и в виде пищевых добавок для снижения веса используют такие компоненты, как кофеин, пиколинат хрома, хитозан, волокна клетчатки, растворимые пищевые волокна. Их способность влиять на выраженность ожирения оценивалась в различных исследованиях. Оказалось, что из всех перечисленных выше средств только растворимые волокна (гуар-гумми) достоверно снижали массу тела, но это снижение составило лишь 5%. При использовании гуар-гумми у части пациентов развивались кишечная непроходимость и обструкция пищевода.

В качестве хирургических методов лечения ожирения в настоящее время используют гастропластику (вертикальную и бандажную), гастрошунтирование и билиопанкреатическое шунтирование. Гастропластика позволяет потерять от 50 до 70% избытка жировой ткани, при гастрошунтировании удается избавиться от 65–75% избыточного жира, а при билиопанкреатическом шунтировании — от 70–75%. Гастропластика является самой распространенной бариатрической операцией в Западной Европе, так как она реже других типов операций приводит к хроническим метаболическим осложнениям и желудочно-кишечным расстройствам. В США при тяжелом ожирении предпочитают выполнять операцию гастрошунтирования, так как в этом случае не отмечено снижения эффективности даже через много лет после ее проведения. Однако гастрошунтирование сопровождается гораздо большим количеством осложнений. Наиболее тяжелые осложнения возникают у больных, подвергнутых билиопанкреатическому шунтированию. Национальный институт здоровья (США) не рекомендует использовать эту операцию из-за частого развития тяжелой гипопротеинемии и хронической мучительной диареи. Для предотвращения хронических метаболических осложнений все больные, подвергнутые бариатрическим вмешательствам, получают высококачественные поливитамины, диету, содержащую не менее 60 г качественного животного белка в сутки, при необходимости назначаются препараты кальция, железа и витамин В12.

Таким образом, хотя за несколько последних десятилетий ожирение приобрело характер пандемии, охватившей население большинства стран нашей планеты, тем не менее можно утверждать, что в арсенале современной медицины имеются эффективные способы лечения этого заболевания, которые позволяют не только улучшить качество жизни пациентов, но и существенно снизить смертность от осложнений ожирения.

Литература
  1. Кушнер Р. Лекарственная терапия: Избыточный вес и ожирение/под ред. Д. Г. Бессесен, Р. Кушнер. М.: Бином, 2004. Гл. 16. С. 145-156.
  2. Collins P., Williams G. Drug treatment of obesity: from past failures to future successes?// Br. J. Clin. Pharmacol. 2001; 51: 13-25.
  3. Fisher B. L., Schauer P. Medical and surgical options in the treatment of severe obesity//Am. J. Surg. 2002; 184: 9-16.
  4. Orzano A. J. Diagnosis and treatment of adalt obesity: evidence-based review// J. Am. Board. Fam. Pract. 2004; 17(5): 359-369.
  5. Poston W. S. C., Foreyt J. P. Sibutramin and the management of obesity//Expert. Opin. Pharmacoter. 2004; 5: 633-642.
  6. Ryan D. H. Clinical use of sibutramin//Drugs. Today. 2004; 40(1): 41-54.
  7. Waine C. Obesity and weight management in primary care//Blackwell science Ltd. 2002; 434.
  8. Хербер Д. Безрецептурные препараты для снижения массы тела: Избыточный вес и ожирение/под ред. Д. Г. Бессесен, Р. Кушнер. М.: Бином, 2004. Гл. 13. С. 115-124.
  9. Бутрова С. А. Терапия ожирения//Ожирение/под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. М.: Медицинское информационное агентство, 2004. Гл. 14. С. 378-406.
  10. Кушнер Р. Очень низкокалорийные диеты//Избыточный вес и ожирение/ под ред. Д. Г. Бессесен, Р. Кушнер. М.: Бином, 2004. Гл. 11. С. 95-97.
  11. Berube-Parent S., Prud’homme D., St-Pierre S. et al. Obesity treatment with a progressive clinical tri-therapy combining sibutramin and supervised diet-exercise intervention//Int. Obes. Relat. Metab. Disord. 2001; 25: 1144-1153.
  12. Вознесенская Т. Г. Типология нарушений пищевого поведения и эмоционально-личностные расстройства при первичном ожирении и их коррекция//Ожирение/под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. М.: Медицинское информационное агентство, 2004. Гл. 9. С. 234-271.
  13. Джексон Д., Балтес А., Кушнер Р. Диеты//Избыточный вес и ожирение/под ред. Д. Г. Бессесен, Р. Кушнер. М.: Бином, 2004. Гл. 7. С. 61-68.
  14. Wing R. R., Hill J. O. Successful weight loss maintenance//Annu. Rev. Nutr. 2001; 21: 323-341.
  15. Джакисик Дж. М., Галлагбер К. И. Физические нагрузки для коррекции массы тела//Избыточный вес и ожирение/под ред. Д. Г. Бессесен, Р. Кушнер. М.: Бином, 2004. Гл. 12. С. 98-114.
  16. Apollinario J. C., Bueno J. R., Coutinho W. Psuchotropic drugs in the treatment obesity. What promise?//CNS Drugs. 2004; 18(10): 629-651.
  17. Старостина Е. Г. Расстройства приема пищи: клинико-эпидемиологические аспекты и связь с ожирением//Врач. 2005. № 2. С. 28-31.
  18. Mc Elroy S. L., Shapira N. A. Topiromate in the treatment of binge eating disorder associated with obesity// Am. J. Psychiatry. 2003; 160: 255-261.
  19. Яшков Ю. И. Хирургические методы лечения ожирения//Ожирение/под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. М.: Медицинское информационное агенство, 2004. Гл. 15. С. 407-430.
  20. Angrisani L., Furbetta F., Doldi S.B. et al. Results of Italian Multicenter Study on 239 super-obese patients treated by adjustable gastric banding//Obes. Surg. 2002; 12: 846-850.
  21. Buchwald H., Buchwald J. N. Evalution of operative procedures for the management of morbid obesity//Obes. Surg. 2002; 12: 705-717.

А. Ю. Рунихин, кандидат медицинских наук
РГМУ, Москва

Современные подходы к лечению ожирения | #02/06

За несколько прошедших десятилетий распространенность ожирения стремительно растет в большинстве стран мира. Опасность ожирения связана с повышенным риском возникновения угрожающих жизни осложнений этого заболевания — сахарного диабета (СД) 2 типа, артериальной гипертонии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), других проявлений атеросклероза, синдрома ночного апноэ (СНА). У больных с ожирением также увеличен риск возникновения злокачественных онкологических заболеваний. В связи с этим во всех развитых странах мира ведется активный поиск новых высокоэффективных способов лечения ожирения. Созданные на сегодняшний день новые способы терапии этого заболевания органично дополняют ранее разработанную стратегию лечения ожирения.

Общепринятая стратегия заключается в применении в отношении всех больных программы немедикаментозной терапии, которая при необходимости может быть дополнена методами медикаментозного и (или) хирургического лечения ожирения.

При выборе тактики лечения ожирения обязательно учитываются такие осложнения этого заболевания и анамнестические данные, которые увеличивают риск смерти. Их принято обозначать термином «факторы риска ожирения». К таким факторам риска относят синдром гипергликемии (СД 2 типа, нарушение толерантности к глюкозе, высокая гликемия натощак), АГ, ИБС, атеросклероз любых сосудов, СНА, дислипидемию, раннюю менопаузу, курение, раннее возникновение инфаркта миокарда или фибрилляции желудочков у родителей, возраст старше 44 лет для мужчин и старше 54 лет для женщин.

Программа немедикаментозного лечения ожирения включает диетотерапию, дозированные физические нагрузки и поведенческую терапию. Такое лечение проводится у всех больных с ожирением, а также у части пациентов с избыточной массой тела (ИМТ). Об ИМТ свидетельствует увеличение индекса массы тела, т. е. индекса Кетле (ИК), от 24 кг/мІ у женщин и 25 кг/мІ у мужчин до 29,9 кг/мІ. Более высокие значения ИК указывают на наличие ожирения. При ИМТ программа немедикаментозного лечения ожирения в полном объеме назначается пациентам, у которых имеются как минимум два фактора риска или высокий объем талии. Объем талии расценивается как высокий, если его величина у женщин превышает 88 см, а у мужчин — 102 см. Остальным пациентам с ИМТ достаточно просто соблюдать здоровый образ жизни. Медикаментозное лечение ожирения выполняется в случае недостаточной эффективности немедикаментозной терапии у всех больных с ожирением, а также у тех пациентов с ИМТ, у которых ИК составляет не менее 27 кг/мІ и при этом имеется не менее двух факторов риска или высокий объем талии. Хирургическое лечение ожирения применяют у пациентов с ИК, равным или превышающим 40 кг/мІ (в случае неэффективности неинвазивного лечения), а также у больных с ИК не меньше 35 кг/мІ, если у них имеется серьезная сопутствующая патология — АГ, ИБС, недостаточность кровообращения, тяжелая гиперлипидемия, СД 2 типа, СНА. Хирургическое лечение разрешено только у взрослых пациентов с давностью ожирения не менее 5 лет — при отсутствии у них алкоголизма и психических заболеваний.

При проведении немедикаментозного лечения в большинстве случаев применяют методику умеренного поэтапного снижения веса, в рамках которой выделяют три основных этапа. На первом этапе, который продолжается с 1 по 6 мес лечения, добиваются снижения веса примерно на 10% от исходной величины. С 7 по 12 мес (второй этап лечения) поддерживают вес на таком уровне, чтобы он был на 5–10% ниже исходного. На этом этапе не следует стремиться к дальнейшему снижению массы тела в связи со снижением основного обмена, которое происходит через 6 мес с момента начала лечения ожирения. Попытка форсировать снижение веса на этом этапе вызывает столь значимое уменьшение основного обмена, что у пациентов развивается рецидив ожирения. Основной обмен стабилизируется на новом уровне только через 1 год с момента начала лечения. С этого времени начинается третий этап снижения веса, на котором добиваются дальнейшего уменьшения массы тела.

Методика умеренного поэтапного снижения веса предусматривает соблюдение низкокалорийной диеты (НКД), при которой суточный калораж пищи у женщин составляет 1200–1400 ккал, а у мужчин — 1400–1600 ккал. У пациентов, соблюдающих НКД, количество употребляемых с пищей жиров не должно превышать 29% от суточного калоража пищи. Потребляемые жиры на 30–50% должны состоять из полиненасыщенных жирных кислот. Количество насыщенных жирных кислот ограничивают — их энергетическая ценность не должна превышать 10% от суточного калоража. Источником животных жиров могут быть нежирная рыба, птица (без кожи), изредка допускается употребление постной говяжьей вырезки. Содержание холестерина в пище не должно превышать 300 мг в сутки. Энергетическая ценность белка при НКД составляет около 15% от суточного калоража пищи. Рекомендуется 1/3 от суточного количества белка употреблять в виде соевых продуктов. На долю углеводов приходится 50–60% от количества употребляемых ежедневно килокалорий. Углеводы должны быть представлены преимущественно клетчаткой (овощи, фрукты, несладкие ягоды) и растворимыми пищевыми волокнами (хлеб из муки грубого помола, отруби, цельный овес и ячмень, бобовые продукты). Допускается ограниченное употребление макаронных изделий, приготовленных из пшеницы твердых сортов. Для обогащения пищи кальцием в рацион питания вводят молоко или кефир 0,5–1% жирности и полностью обезжиренный творог. Поваренную соль ограничивают до 4,5 г в сутки. Количество потребляемой ежедневно жидкости составляет 1,5–2 л. Рекомендуется использовать зеленый чай, содержащий значительное количество катехинов, повышающих уровень основного обмена и стимулирующих постпрандиальный термогенез. Употребление трех порций зеленого чая в день перед основными приемами пищи позволяет увеличить энерготраты на 80 ккал в сутки. Следует, по возможности, ограничить употребление алкоголя. Желательно ежедневно принимать поливитамины. Соблюдать НКД следует пожизненно.

Существует также методика быстрого снижения веса, при которой за 3 мес лечения добиваются уменьшения массы тела на 15–20%. Быстрое снижение веса проводят только по строгим показаниям — у пациентов с ИК не ниже 40 кг/мІ, если у них одновременно имеет место рефрактерное к лечению течение таких заболеваний, как АГ, ИБС, недостаточность кровообращения, СД 2 типа, СНА или тяжелая гиперлипидемия, которые не удается компенсировать без быстрого уменьшения массы тела. В рамках этой методики применяют очень низкокалорийную диету (ОНКД). Следует иметь в виду, что ОНКД противопоказана при болезнях почек, печени, холецистите, желчнокаменной болезни, бронхиальной астме, раковых заболеваниях, СД 1 типа, нарушениях ритма сердца, в восстановительном периоде инсульта или инфаркта миокарда, при инфекционных заболеваниях, алкоголизме, лекарственной зависимости. Ее нельзя назначать детям и пациентам старше 65 лет. Продолжительность соблюдения ОНКД не должна превышать 16 нед. Суточный калораж пищи при ОНКД не превышает 800 ккал. Пропорция общего количества жиров, белков и углеводов у больных, соблюдающих ОНКД и НКД, бывает одинаковой. Однако при ОНКД энергетическая ценность насыщенных жирных кислот не должна превышать 7% от суточного калоража, а потребление холестерина ограничивают до 200 мг в сутки. В связи с этим в качестве продуктов животного происхождения допускается использование только филе холодноводной морской рыбы, белого мяса птицы без кожи, яичного белка, 0,5% молока или кефира, творога с нулевой жирностью. Для предотвращения кахексии полноценного белка при ОНКД следует употреблять не менее 1 г на 1 кг массы тела в сутки. Углеводов же должно быть не меньше 100 г в сутки — во избежание развития кетоацидоза. Пищевой рацион при ОНКД обогащают не только кальцием, но также калием и магнием. Обязательным является ежедневное употребление качественных поливитаминов. Применение ОНКД приводит к быстрому и выраженному снижению основного обмена, что может приводить к рецидиву ожирения. Для предотвращения рецидива прибавки веса пациентам, прекратившим соблюдать ОНКД, в течение 2–3 мес рекомендуют принимать сибутрамин. В ряде случаев на фоне ОНКД появляются депрессивные расстройства, называемые «диетической» депрессией. Таким пациентам вместо сибутрамина может быть назначен флуоксетин.

Как НКД, так и ОНКД продемонстрировали свою эффективность в лечении ожирения при проведении многоцентровых клинических исследований.

Существуют также другие рекомендации по диетотерапии при ожирении: диета Эткинса, белковая диета (Zone), вегетарианская диета Орниша и даже диета, предусматривающая питание пациента в зависимости от его группы крови. Недостатками всех этих видов диетотерапии является то, что они не были опробованы в многоцентровых клинических исследованиях, а при их соблюдении наблюдались существенные побочные эффекты. Эффективность различных видов диетотерапии ожирения оценивалась специалистами, составляющими Национальный реестр коррекции массы тела (США). Были проанализированы 3000 случаев успешного немедикаментозного лечения ожирения. Оказалось, что в 98,1% случаев успех в лечении ожирения был достигнут у больных, соблюдавших НКД, в 0,9% — у пациентов, придерживавшихся диеты Эткинса, и в 1% — при остальных видах диетического лечения.

Оптимальным видом физической нагрузки, применяемой для лечения ожирения, является динамическая аэробная нагрузка. У пациентов с ИК до 40 кг/мІ рекомендуют начинать физические тренировки с ходьбы в среднем темпе — 100 шагов в минуту. Продолжительность таких тренировок составляет 30 мин, а их периодичность — 3–4 раза в неделю. Постепенно интенсивность нагрузки увеличивают: темп ходьбы доводят до высокого (160 шагов в минуту), продолжительность — до 45–60 мин, периодичность — до 1 раза в день. Такой объем физической активности позволяет увеличить энерготраты на 200–300 ккал в сутки.

У пациентов с ИК 40 кг/мІ и более физические тренировки начинают с ходьбы в медленном темпе (65 шагов в минуту) в течение 10 мин 3 раза в неделю. Постепенно интенсивность нагрузки увеличивают до среднего уровня — 100 шагов в минуту в течение 30–45 мин 4–7 раз в неделю.

Немедикаментозное лечение ожирения не может быть успешным без адекватной поведенческой терапии. Последняя предусматривает создание у пациента мотивации на снижение веса, ориентацию больного на пожизненное выполнение программы борьбы с ожирением, самоконтроль с ведением дневника веса, питания и режима физической активности, ограничение приема препаратов, способствующих повышению веса, лечение половой дисфункции и депрессивных нарушений, борьбу со стрессом, «седиментарным» образом жизни, соблюдение правил приема пищи и другие мероприятия.

Медикаментозная терапия ожирения позволяет добиться хорошего результата почти у всех больных, резистентных к немедикаментозному лечению (за исключением пациентов с морбидным ожирением). Существует большое количество медикаментов, способных уменьшать массу тела, однако на сегодняшний день лишь три препарата официально рекомендованы для лечения ожирения в качестве средств выбора — сибутрамин, орлистат и фентермин. Сибутрамин и орлистат являются препаратами первого ряда, а фентермин — препаратом второго ряда. Преимущества сибутрамина и орлистата заключаются в том, что они более эффективно снижают вес, уменьшают выраженность некоторых осложнений ожирения, могут назначаться в течение длительного времени (до 2 лет) и при этом не вызывают серьезных нежелательных явлений. Только в отношении этих двух препаратов в многоцентровых клинических исследованиях доказано, что они не приводят к развитию таких тяжелых побочных эффектов, как легочная гипертензия и клапанные пороки сердца.

Сибутрамин (меридиа) относится к препаратам центрального действия. Он подавляет аппетит за счет усиления действия нейромедиаторов (норадреналина, дофамина и серотонина) на центры насыщения в вентромедиальной области гипоталамуса. Этот препарат также повышает основной обмен в среднем на 100 ккал в сутки и стимулирует термогенез, что увеличивает способность сибутрамина снижать вес. Эффективность и безопасность сибутрамина подтверждены в большом количестве многоцентровых исследований, в которых в общей сложности принимали участие более 3 млн пациентов (в том числе, пациенты с СД 2 типа). Наиболее длительным из них является исследование STORM, в рамках которого непрерывный прием сибутрамина продолжался в течение 2 лет. Сибутрамин снизил массу тела более чем на 10% у 70% пациентов. Он снизил вес и уменьшил объем талии, соответственно, в 3 и 1,9 раза эффективней, чем плацебо. Препарат достоверно снижал вес даже у пациентов, нарушавших диету. Под влиянием меридии количество висцерального жира уменьшилось на 22%, что было доказано при проведении магнитно-резонансной томографии. Сибутрамин позволяет эффективно лечить ожирение у пациентов с депрессивными нарушениями, протекающими с компульсивным типом пищевого поведения, для которого характерны эпизоды выраженной булимии. Лечение сибутрамином начинают с 10 мг в сутки, принимая всю дозу препарата перед завтраком. Через 4 нед оценивают эффект препарата: если снижение веса составило менее 2 кг, дозу меридии увеличивают до 15 мг.

В ходе исследования STORM удалось доказать, что эффект сибутрамина сохраняется даже после его отмены. Это же исследование показало, что данный препарат улучшает метаболические показатели: достоверно снизился уровень триглицеридов, общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, увеличилось количество антиатерогенных липопротеидов высокой плотности, уменьшилось содержание мочевой кислоты в плазме крови, снизился гликированный гемоглобин. Сибутрамин, как и остальные аноректические препараты центрального действия, может вызывать бессонницу, сухость во рту, запоры, учащение пульса на 4–5 ударов в минуту, незначительное повышение артериального давления (АД) — систолическое АД в среднем повысилось на 1,6 мм рт. ст., диастолическое АД — на 1,8 мм рт. ст. Препарат противопоказан при рефрактерной АГ, тяжелой ИБС, клинически значимых аритмиях, застойной недостаточности кровообращения, хронической почечной недостаточности, тяжелой печеночной недостаточности, эпилепсии.

Механизм действия орлистата (ксеникал) основан на его способности ингибировать желудочную и панкреатическую липазы, что нарушает гидролиз пищевых жиров и уменьшает их всасывание на одну треть. У 60% пациентов с ожирением орлистат снижал вес более чем на 10%, достоверно уменьшал объем талии. Достоверное уменьшение массы тела было достигнуто как у пациентов с нормальным состоянием углеводного обмена, так и у больных с СД 2 типа. Орлистат подтвердил свою высокую эффективность и безопасность в большом количестве рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, самым продолжительным из которых было исследование XENDOS (4 года непрерывного лечения ксеникалом). Препарат назначают по 120 мг 3 раза в день во время еды или в течение 1 ч после приема пищи. При проведении 3-й фазы клинических испытаний орлистата установлено, что он снижает уровень триглицеридов, общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, гликированного гемоглобина, снижает АД. Описаны такие побочные эффекты данного препарата, как боль в животе, обильная дефекация, жирный кал, оксалатурия, у некоторых пациентов отмечалось недержание кала. Орлистат противопоказан при синдроме мальабсорбции и при мочекаменной болезни с оксалатными камнями.

Фентермин (ионамин, адипекс, фастин) у 60% больных снижал вес более чем на 5%, что было подтверждено в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях. При лечении этим препаратом не получено достоверных данных о возможности его благоприятного влияния на выраженность дислипидемии, гипергликемии и других осложнений ожирения. Короткодействующие формы фентермина назначают 3 раза в день за 30 мин до еды. Ретардные формы фентермина принимают 1 раз в день перед завтраком. Фентермин является препаратом центрального действия. По этой причине его назначение может сопровождаться такими же нежелательными явлениями, как и прием сибутрамина. Помимо этого, длительный прием фентермина может приводить к развитию лекарственной зависимости, повышению давления в системе легочной артерии, усиливать симпатоадреналовые проявления при «панических атаках» у пациентов с тревожными расстройствами. Фентермин (в отличие от сибутрамина и орлистата) относится к группе сильнодействующих препаратов, отпускается только по рецепту врача, а длительность его назначения не должна превышать 3 мес.

Для лечения ожирения разрешено применять такие препараты центрального действия, как мазиндол, диэтилпропион, бензфетамин, фендиметразин. Однако эти медикаменты не входят в перечень препаратов, являющихся средствами выбора при ожирении. Их недостатками являются недостаточная эффективность и способность вызывать лекарственную зависимость. Эффект перечисленных препаратов не оценивался в ходе многоцентровых клинических исследований, в связи с чем их анорексигенное действие считается недоказанным.

Существуют два препарата, снижающих вес, которые можно применять для лечения ожирения только по специальным показаниям. Одним из них является антидепрессант бупропион (веллбутрин), уменьшающий никотиновую зависимость у курильщиков. Этот препарат в суточной дозе от 100 до 300 мг вызывал небольшое снижение веса (около 5%) в ходе некоторых наблюдательных исследований. Показаниями к приему бупропиона являются депрессия на фоне ожирения и ситуация, когда длительно курящий пациент с ожирением намерен отказаться от курения. Другой препарат — флуоксетин (прозак, профлузак) — также относится к группе антидепрессантов. В суточной дозе 20–40 мг он снижал вес в ходе коротких наблюдательных плацебо-контролируемых исследований (в среднем на 5%). Показаниями к его назначению являются невротическая булимия, диетогенная депрессия и наличие у пациентов с ожирением депрессивных или тревожно-депрессивных расстройств.

В настоящее время за рубежом проведено семь многоцентровых клинических исследований, посвященных изучению воздействия препарата римонобант, блокирующего эндоканнабиноидные рецепторы. Эти рецепторы расположены в гипоталамических центрах голода, акумбическом ядре и на поверхности адипоцитов. Они активируются под влиянием арахидонилглицерола, анандамида и других производных арахидоновой кислоты, что сопровождается повышением аппетита, усилением синтеза триглицеридов и снижением синтеза адипонектина в адипоцитах. Стимуляция эндоканнабиноидных рецепторов в субтенториальных акумбических ядрах приводит к формированию никотиновой зависимости у длительно курящих пациентов. Римонобант применяли в суточной дозе от 5 до 20 мг в сутки. За 1 год лечения этот препарат снизил вес в среднем на 6,6 кг (RIO-Europa), уменьшил объем талии на 8,5 см (RIO-North America), достоверно снизил уровень триглицеридов и липопротеидов низкой плотности в плазме (RIO-Lipid), позволил преодолеть никотиновую зависимость и прекратить курение без рикошетной прибавки веса (STRATUS-US). За счет стимуляции синтеза адипонектина римонобант на 41% снизил индекс инсулинорезистентности и привел к нормализации углеводного обмена у пациентов с высокой гликемией натощак и с нарушенной толерантностью к глюкозе (RIO-Diabetes). Учитывая перечисленные выше результаты клинических исследований римонобанта, можно предположить, что данный препарат в ближайшее время будет включен в перечень лекарственных средств, рекомендованных для лечения ожирения.

Новым направлением в медикаментозном лечении ожирения является применение топиромата (топамакс), используемого в США в качестве антиэпилептического средства. Проведены многоцентровые клинические испытания этого препарата у пациентов с ожирением (без эпилепсии), в ходе которых доказано, что он достоверно снижает вес и уровень АД. Препарат был особенно эффективен у пациентов с патологическими типами пищевого поведения: при компульсивном пищевом поведении, эмоциогенном пищевом поведении, синдроме «ночной» еды и панических атаках. Официально данный препарат пока предназначен лишь для лечения эпилепсии. Специальным показанием к назначению топиромата может быть сочетание эпилепсии и ожирения, учитывая то обстоятельство, что другие антиэпилептические препараты могут повышать вес у 50% пациентов.

Не рекомендуется применять при ожирении сборы лекарственных растений и пищевые добавки. Многие лекарственные сборы, используемые для снижения веса, содержат нефротоксичные растения (стефанию, магнолию), гепатотоксичную траву германдер, а также эфедру, которая оказывает токсическое действие на почки, печень и перевозбуждает сердечно-сосудистую и нервную системы. При использовании сборов, содержащих эфедру, зарегистрированы случаи возникновения острого инфаркта миокарда, инсульта, острой печеночной и почечной недостаточности. В составе лекарственных сборов и в виде пищевых добавок для снижения веса используют такие компоненты, как кофеин, пиколинат хрома, хитозан, волокна клетчатки, растворимые пищевые волокна. Их способность влиять на выраженность ожирения оценивалась в различных исследованиях. Оказалось, что из всех перечисленных выше средств только растворимые волокна (гуар-гумми) достоверно снижали массу тела, но это снижение составило лишь 5%. При использовании гуар-гумми у части пациентов развивались кишечная непроходимость и обструкция пищевода.

В качестве хирургических методов лечения ожирения в настоящее время используют гастропластику (вертикальную и бандажную), гастрошунтирование и билиопанкреатическое шунтирование. Гастропластика позволяет потерять от 50 до 70% избытка жировой ткани, при гастрошунтировании удается избавиться от 65–75% избыточного жира, а при билиопанкреатическом шунтировании — от 70–75%. Гастропластика является самой распространенной бариатрической операцией в Западной Европе, так как она реже других типов операций приводит к хроническим метаболическим осложнениям и желудочно-кишечным расстройствам. В США при тяжелом ожирении предпочитают выполнять операцию гастрошунтирования, так как в этом случае не отмечено снижения эффективности даже через много лет после ее проведения. Однако гастрошунтирование сопровождается гораздо большим количеством осложнений. Наиболее тяжелые осложнения возникают у больных, подвергнутых билиопанкреатическому шунтированию. Национальный институт здоровья (США) не рекомендует использовать эту операцию из-за частого развития тяжелой гипопротеинемии и хронической мучительной диареи. Для предотвращения хронических метаболических осложнений все больные, подвергнутые бариатрическим вмешательствам, получают высококачественные поливитамины, диету, содержащую не менее 60 г качественного животного белка в сутки, при необходимости назначаются препараты кальция, железа и витамин В12.

Таким образом, хотя за несколько последних десятилетий ожирение приобрело характер пандемии, охватившей население большинства стран нашей планеты, тем не менее можно утверждать, что в арсенале современной медицины имеются эффективные способы лечения этого заболевания, которые позволяют не только улучшить качество жизни пациентов, но и существенно снизить смертность от осложнений ожирения.

Литература
  1. Кушнер Р. Лекарственная терапия: Избыточный вес и ожирение/под ред. Д. Г. Бессесен, Р. Кушнер. М.: Бином, 2004. Гл. 16. С. 145-156.
  2. Collins P., Williams G. Drug treatment of obesity: from past failures to future successes?// Br. J. Clin. Pharmacol. 2001; 51: 13-25.
  3. Fisher B. L., Schauer P. Medical and surgical options in the treatment of severe obesity//Am. J. Surg. 2002; 184: 9-16.
  4. Orzano A. J. Diagnosis and treatment of adalt obesity: evidence-based review// J. Am. Board. Fam. Pract. 2004; 17(5): 359-369.
  5. Poston W. S. C., Foreyt J. P. Sibutramin and the management of obesity//Expert. Opin. Pharmacoter. 2004; 5: 633-642.
  6. Ryan D. H. Clinical use of sibutramin//Drugs. Today. 2004; 40(1): 41-54.
  7. Waine C. Obesity and weight management in primary care//Blackwell science Ltd. 2002; 434.
  8. Хербер Д. Безрецептурные препараты для снижения массы тела: Избыточный вес и ожирение/под ред. Д. Г. Бессесен, Р. Кушнер. М.: Бином, 2004. Гл. 13. С. 115-124.
  9. Бутрова С. А. Терапия ожирения//Ожирение/под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. М.: Медицинское информационное агентство, 2004. Гл. 14. С. 378-406.
  10. Кушнер Р. Очень низкокалорийные диеты//Избыточный вес и ожирение/ под ред. Д. Г. Бессесен, Р. Кушнер. М.: Бином, 2004. Гл. 11. С. 95-97.
  11. Berube-Parent S., Prud’homme D., St-Pierre S. et al. Obesity treatment with a progressive clinical tri-therapy combining sibutramin and supervised diet-exercise intervention//Int. Obes. Relat. Metab. Disord. 2001; 25: 1144-1153.
  12. Вознесенская Т. Г. Типология нарушений пищевого поведения и эмоционально-личностные расстройства при первичном ожирении и их коррекция//Ожирение/под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. М.: Медицинское информационное агентство, 2004. Гл. 9. С. 234-271.
  13. Джексон Д., Балтес А., Кушнер Р. Диеты//Избыточный вес и ожирение/под ред. Д. Г. Бессесен, Р. Кушнер. М.: Бином, 2004. Гл. 7. С. 61-68.
  14. Wing R. R., Hill J. O. Successful weight loss maintenance//Annu. Rev. Nutr. 2001; 21: 323-341.
  15. Джакисик Дж. М., Галлагбер К. И. Физические нагрузки для коррекции массы тела//Избыточный вес и ожирение/под ред. Д. Г. Бессесен, Р. Кушнер. М.: Бином, 2004. Гл. 12. С. 98-114.
  16. Apollinario J. C., Bueno J. R., Coutinho W. Psuchotropic drugs in the treatment obesity. What promise?//CNS Drugs. 2004; 18(10): 629-651.
  17. Старостина Е. Г. Расстройства приема пищи: клинико-эпидемиологические аспекты и связь с ожирением//Врач. 2005. № 2. С. 28-31.
  18. Mc Elroy S. L., Shapira N. A. Topiromate in the treatment of binge eating disorder associated with obesity// Am. J. Psychiatry. 2003; 160: 255-261.
  19. Яшков Ю. И. Хирургические методы лечения ожирения//Ожирение/под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. М.: Медицинское информационное агенство, 2004. Гл. 15. С. 407-430.
  20. Angrisani L., Furbetta F., Doldi S.B. et al. Results of Italian Multicenter Study on 239 super-obese patients treated by adjustable gastric banding//Obes. Surg. 2002; 12: 846-850.
  21. Buchwald H., Buchwald J. N. Evalution of operative procedures for the management of morbid obesity//Obes. Surg. 2002; 12: 705-717.

А. Ю. Рунихин, кандидат медицинских наук
РГМУ, Москва

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.