Posted on 17.06.2020 at. 17.06.2020 by alexxlab

83. Мышцы и фасции мужской и женской промежности. Их кровоснабжение и иннервация.

Промежность, perineum, — комплекс мягких тканей (кожа, мышцы, фасции), закрывающих выход из полости малого таза.

Промежность занимает область, ограниченную спереди ниж­ним краем лобкового симфиза, сзади — верхушкой копчика, а по бокам — нижними ветвями лобковых и седалищных костей и седалищными буграми. Если принять за крайние боковые точки промежности седалищные бугры, впереди — нижнюю точку лоб­кового симфиза, сзади — верхушку копчика, то очертания про­межности можно сравнить с ромбом.

Поперечная линия, соединяющая седалищные бугры, разделя­ет эту область на две части, имеющие форму треугольников: передневерхняя часть получила название мочеполовой области, regio urogenitalis, а нижнезадняя — заднепроходной области, regio analis

. В пределах мочеполовой области находится так называемая мочеполовая диафрагма, а в заднепроходной обла­сти — диафрагма таза. Обе диафрагмы прилежат друг к другу своими основаниями, а вершинами направлены соответственно к лобковому симфизу и копчику.

В узком смысле под промежностью понимают область, распо­ложенную между наружными половыми органами спереди и зад­ним проходом сзади, которая соответствует сухожильному центру промежности, centrum tendineum perinei. У женщин этот участок простирается от заднего края половой щели до переднего края заднего прохода (рис. 15), а у мужчин — от заднего края мо­шонки до переднего края заднего прохода (рис. 16). В передне-заднем направлении на коже промежности проходит темная по­лоска— шов промежности (срединный), raphe perinealis, кото­рый у мужчин продолжается в шов мошонки.

Мочеполовая диафрагма (мочеполовая область) и диафрагма таза (заднепроходная область) представляют собой мышечно-фасциальную пластинку, образованную двумя слоями мышц (по­верхностным и глубоким) и фасциями. В заднепроходной обла­сти мышцы диафрагмы таза лежат между верхней и нижней ее фасциями. Мышцы мочеполовой диафрагмы располагаются та­ким образом, что глубокий их слой заключен между верхней и нижней фасциями мочеполовой диафрагмы. Вся эта мышечно фасциальная пластинка со стороны полости малого таза покрыта париетальным листком фасции таза, снаружи (снизу) — поверх­ностной фасцией.

Мочеполовая диафрагма занимает переднюю часхь промеж­ности и имеет форму треугольника, вершина которого обращена к лобковому симфизу. Стороны ограничены нижними ветвями лобковых и седалищных костей, основание соответствует линии, соединяющей седалищные бугры. Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит мочеиспускательный канал, а у женщин — мочеиспускательный канал и влагалище.

Мышцы мочеполовой диафрагмы подразделяются на поверх­ностные и глубокие. К поверхностным относятся 3 мышцы: поверхностная поперечная мышца промежности, седалищно-пе-щеристая и луковично-губчатая.

Поверхностная поперечная ышца промежности, т. transversus perinei superficialis, — пар­ная, лежит в глубоком слое подкожной жировой клетчатки, начинается от нижней ветви седалищной кости возле седалищ-ного бугра, идет поперечно навстречу такой же мышце другой стороны и оканчивается в сухожильном центре промежности, образованном тонкими плоскими сухожилиями этих мышц. Часть волокон этой мышцы вплетается в наружный сфинктер заднего прохода и в луковично-губчатую мышцу противоположной сто­роны. Поверхностные поперечные мышцы участвуют в укрепле­нии сухожильного центра промежности.

Седалищно-пещеристая мышца, т. ischiocavernosus, — пар ная, начинается от нижней ветви седалищной кости, прилежит с латеральной стороны к корню полового члена (у мужчин), своим передним концом вплетается в белочную оболочку пеще­ристого тела полового члена или клитора (у женщин). Поверх­ностная поперечная мышца промежности и седалищно-пещерис-тая мышца при сокращении способствуют эрекции.

Луковично-губчатая мышца, т. bulbospongiosus, состоит из двух частей, которые берут начало от шва на нижней поверх­ности луковицы полового члена, охватывают справа и слева лу­ковицу и губчатое тело полового члена и прикрепляются к его белочной оболочке и к поверхностной фасции на тыле полового члена. При сокращении мышца сдавливает луковицу, пещерис­тые тела и дорсальную вену полового члена, а также бульбо-уретральные железы, участвует в эрекции. У женщин луковично-губчатая мышца [т. sphincter urethrovagindlis], парная, охва­тывает влагалище в области его отверстия. Эта мышца начина­ется от сухожильного центра промежности и наружного сфинк­тера заднего прохода, прикрепляется к дорсальной поверхности клитора, вплетаясь в его белочную оболочку. На своем пути мышца прилежит снизу к железам преддверия. При сокращении мышца суживает вход во влагалище, сдавливает большую же­лезу преддверия, луковицу преддверия и выходящие из нее вены. К глубоким мышцам мочеполовой диафрагмы отно­сятся глубокая поперечная мышца промежности и мышца — сфинктер мочеиспускательного канала.

Глубокая поперечная мышца промежности, т. transversus perinei profundus, — парная, имеет вид тонкой пластинки, начинается от ветвей седалищной и лобковой костей. По срединной линии промежности эта мышца своим плоским сухожилием соединяется с сухожилием такой же мышцы другой стороны и участвует в образовании сухожильного центра промежности. Обе мышцы укрепляют мочеполовую диа­фрагму. Здесь также располагается непарная мышца*—сфинк­тер мочеиспускательного канала, т. sphincter urethrae, пучки волокон которого, начинаясь частично от нижних ветвей лобко­вых костей, имеют преимущественно циркулярное направление, охватывают у мужчин перепончатую часть мочеиспускательного канала, а у женщин — мочеиспускательный канал.

У мужчин пучки волокон этой мышцы присоединяются к пред­стательной железе, а у женщин вплетаются в стенку влагалища. Мышца является произвольным сжимателем мочеиспускатель­ного канала.

Диафрагма таза, diaphrdgma pelvis, занимает заднюю часть промежности и имеет вид треугольника, вершина которого обра­щена к копчику, а углы направлены к седалищным буграм. Через диафрагму таза как у мужчин, так и у женщин проходит конеч­ный отдел прямой кишки.

Поверхностный слой мышц диафрагмы таза представ­лен непарной мышцей — наружным сфинктером заднего прохо­да, m. sphincter dni externus, окружающим конечный отдел пря мой кишки. Мышца состоит из нескольких пучков, наиболее по­верхностные из которых оканчиваются в подкожной клетчатке. Пучки, начинающиеся от верхушки копчика, охватывают задний проход и оканчиваются в сухожильном центре промежности. Наиболее глубокие мышечные пучки окружают нижний отдел прямой кишки и прилегают к мышце, поднимающей задний про­ход. Все пучки наружного сфинктера заднего прохода при своем сокращении сжимают (закрывают) отверстие заднего прохода.

К глубоким мышцам диафрагмы таза относятся две мышцы, которые образуют задний отдел дна полости малого та­за: мышца, поднимающая задний проход, и копчиковая мышца. Мышца, поднимающая задний проход, т. levdtor dni, — парная, имеет форму тонкой треугольной пластинки, образует с анало­гичной мышцей другой стороны воронку, широкой частью обра­щенную вверх. Нижние части обеих мышц, суживаясь, охваты­вают прямую кишку в виде петли. Мышца, поднимающая задний проход, берет начало от боковой стенки малого таза несколькими пучками. Передние пучки начинаются от внутренней поверхности нижней ветви лобковой кости, боковые — от

сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход, drcus tendineus musculi levatoris dni, представляющей собой дугообразное утолщение фасции таза в том месте, где она образует запирательную фас­цию (fascia obturatoria). Пучки правой и левой мышц, подни­мающих задний проход, направляются вниз и кзади, соединя­ются друг с другом, охватывают прямую кишку. Часть волокон мышц, поднимающих задний проход, вплетается в предстатель­ную железу (у мужчин), стенку влагалища (у женщин), а также в стенку мочевого пузыря и прямой кишки, а сами мышцы заканчиваются у верхушки копчика в виде заднепроходно-коп-чиковой связки, lig. anococcygeum. При сокращении мышцы, поднимающей задний проход, укрепляется и поднимается тазовое дно, подтягивается вперед и вверх нижний (конечный) отдел прямой кишки, которая при этом сдавливается. Эта мышца у женщин также суживает вход во влагалище и приближает зад­нюю стенку влагалища к передней. Копчиковая мышца, т. соссу-geus, — парная, начинается от седалищной ости и крестцово-остистой связки, идет медиально и кзади и прикрепляется к латеральному краю копчика и верхушке крестца. Пучки этой мышцы прилежат с медиальной стороны к крестцово-остистой связке, частью вплетаются в нее, укрепляя заднюю часть диа­фрагмы таза.

Фасции промежности. Выделяют поверхностную фасцию про­межности, верхнюю и нижнюю фасции диафрагмы таза, а также верхнюю и нижнюю фасции мочеполовой диафрагмы. Поверх­ностная (подкожная) фасция промежности, fascia perinei super—ficidlis, слабо выражена и является продолжением общей под­кожной фасции, покрывающей соседние части тела. Эта фасция прилежит снизу (снаружи) к поверхностным мышцам мочеполо­вой диафрагмы (т. transversus

perinei superficidlis, mm. ischio cavernosus et bulbospongiosus), срастаясь с их собственными фасциями. Кпереди у мужчин поверхностная фасция промеж­ности продолжается в поверхностную фасцию полового члена. По сторонам она прирастает к седалищным буграм. Под поверх­ностной фасцией промежности в заднем ее отделе располагается нижняя фасция диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis inferior. Эта фасция срастается с собственной фасцией большой ягодичной мышцы и выстилает седалищно-прямокишечную ямку. В ней фасция покрывает наружную поверхность запирательной мышцы, достигает вершины седалищно-прямокишечной ямки, а затем переходит на наружную поверхность мышцы, поднимаю­щей задний проход. Переходя на наружную поверхность наруж­ного сфинктера заднего прохода, нижняя фасция диафрагмы таза заканчивается в клетчатке, окружающей задний проход, а кпереди доходит до заднего края мочеполовой диафрагмы, где соединяется с ее нижней и верхней фасциями. Сверху (со сторо­ны полости таза) мышца, поднимающая задний проход, покры­та фасцией, получившей название верхней фасции диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis superior.

Таким образом, мышца, поднимающая задний проход, а так­же наружный сфинктер заднего прохода вместе с покрывающими их нижней и верхней фасциями диафрагмы таза образуют мы-шечно-фасциальную пластинку — диафрагму таза, diaphrdgma pelvis.

Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragma­tis urogentitalis inferior, располагается между поверхностными и глубокими мышцами, покрывая снизу (снаружи) глубокую поперечную мышцу промежности, а также сфинктер мочеиспус­кательного канала. Сверху на этих мышцах лежит верхняя фас-цкя мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis superior. Между названными фасциями располагаются бульбо-уретральные (куперовы) железы у мужчин и большие железы преддверия (бартолиновы) у женщин. Верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы по сторонам срастаются с надкостницей нижних ветвей седалищных и лобковых костей, а под лобковым симфизом обе фасции срастаются друг с другом, в результате чего образуется поперечная связка промежности, lig. transver—sum perinei. Эта связка находится спереди от перепончатой части мочеиспускательного канала и не доходит до дугообразной связки лобка, благодаря чему между этими двумя связками остается узкая щель, через которую проходят тыльная вена и артерии полового члена (клитора).

Верхняя фасция диафрагмы таза является частью париеталь­ного листка фасции таза (fascia pelvis). Часть фасции таза, которая образует перегородки между внутренними органами, расположенными в полости малого таза, называют висцеральной фасцией таза, fascia pelvis visceralis. Впереди между лобковым симфизом и нижней частью мочевого пузыря висцеральная фас­ция таза образует парные лобково-пузырные (лобково-предста тельные) связки, ligamenta pubovesicales (puboprostatices). Между мочевым пузырем и прямой кишкой у мужчин висце­ральная фасция таза образует фронтально расположенную пластинку — прямокишечно-пузырную перегородку, septum recto—vesicale. У женщин между прямой кишкой и влагалищем висце­ральная фасция таза образует поперечно лежащую прямоки­шечно-влагалищную перегородку, septum rectovaginale.

Женская промежность имеет некоторые характерные особен­ности (см. рис. 15). Так, мочеполовая диафрагма у женщин бо­лее широкая, через нее проходит не только мочеиспускательный канал, но и влагалище. Мышцы этой области выражены слабее, чем одноименные мышцы у мужчин. Парная поверхностная по­перечная мышца промежности нередко вообще отсутствует. Сла­бо развита и глубокая поперечная мышца промежности. Обе фасции (верхняя и нижняя) мочеполовой диафрагмы у женщин, напротив, более прочные. Мышечные пучки сфинктера женского мочеиспускательного канала охватывают и влагалище, вплетаясь в его стенку. Сухожильный центр промежности находится между влагалищем и заднепроходным отверстием, состоит из перепле­тающихся сухожильных и эластических волокон.

Седалищно-прямокишечная [анальная] ямка. В области про­межности, по бокам от заднепроходного отверстия, находится парное углубление, которое называют седалищно-прямокишечной ямкой. Седалищно-прямокишечная ямка, fossa ischiorectalis [ischioanalisj, имеет призматическую форму, заполнена жировой клетчаткой, широко открыта книзу и суживается кверху, содер­жит сосуды и нервы (см. рис. 16). На разрезе, проведенном во фронтальной плоскости, имеет вид треугольника, вершиной об­ращенного вверх, в сторону полости таза. Вершина седалищно-прямокишечной ямки соответствует нижнему краю сухожильной дуги фасции таза, drcus tendineus fasciae pelvis. Латеральную стенку седалищно-прямокишечной ямки образуют покрытая фас­цией внутренняя запирательная мышца и внутренняя поверх­ность седалищного бугра. Медиальная стенка ямки ограничена наружной поверхностью мышцы, поднимающей задний проход, и наружным сфинктером заднего прохода, покрытыми нижней фасцией диафрагмы таза. Заднюю стенку седалищно-прямоки­шечной ямки образуют задние пучки мышцы, поднимающей зад­ний проход, и копчиковая мышца. Передней стенкой седалищно-прямокишечной ямки являются поперечные мышцы промежно­сти. Жировая клетчатка, заполняющая полость седалищно-пря­мокишечной ямки, выполняет функцию упругой эластической подушки.

Сосуды и нервы промежности. Кровоснабжение промежности осуществляется за счет ветвей внутренней (глубокой) половой артерии, которая из полости таза выходит через большое седа­лищное отверстие, огибает седалищную ость, а затем через малое седалищное отверстие входит в седалищно-прямокишечную ямку, где отдает несколько крупных ветвей: нижнюю прямокишечную артерию, промежностную артерию и дорсальную артерию поло­вого члена или клитора. Венозная кровь оттекает по одноимен­ным венам во внутреннюю подвздошную вену. Лимфатические сосуды впадают в поверхностные паховые лимфатические узлы. Иннервация промежности осуществляется по ветвям полово­го нерва: по нервным волокнам нижних прямокишечных нервов, промежностных нервов, а также заднепроходно-копчиковых нер­вов — ветви копчикового нерва.

84. Общая анатомия кровеносных сосудов, закономерности их расположения и ветвления. Магистральные, экстраорганные и внутриорганные сосуды. Возрастные изменения кровеносных сосудов. Характеристика микроциркуляторного русла.

К сердечно-сосудистой системе относятся сердце и кровенос­ные сосуды. Сердечно-сосудистая система выполняет функции транспорта крови, а вместе с нею питательных и активизирую­щих веществ к органам и тканям (кислород, глюкоза, белки, гормоны, витамины и др.), а от органов и тканей по кровеносным сосудам (венам) переносятся продукты обмена веществ. Крове­носные сосуды отсутствуют лишь в эпителиальном покрове кожи и слизистых оболочек, в волосах, ногтях, роговице глазного яб­лока и в суставных хрящах.

В кровеносной системе выделяют сердце — главный орган кровообращения, ритмические сокращения которого обусловли­вают движение крови. Сосуды, по которым кровь выносится из сердца и поступает к органам, называются артериями, а сосуды, приносящие кровь к сердцу, — венами.

Сердце — четырехкамерный мышечный орган, располагаю­щийся в грудной полости. Правая половина сердца (правое предсердие и правый желудочек) полностью отделена от левой его половины (левое предсердие и левый желудочек). В правое предсердие по верхней и нижней полым венам, а также по соб­ственным венам сердца поступает венозная кровь. Пройдя через правое предсердно-желудочковое отверстие, по краям которого укреплен правый предсердно-желудочковый (трехстворчатый) клапан, кровь попадает в правый желудочек, а из него — в ле­гочный ствол, затем по легочным артериям — в легкие. В капил­лярах легких, тесно прилежащих к стенкам альвеол, происходит газообмен между поступающим в легкие воздухом и кровью. Обогащенная кислородом артериальная кровь по легочным ве­нам поступает в левое предсердие. Пройдя затем левое предсерд­но-желудочковое отверстие, по краям которого прикрепляется левый предсердно-желудочковый митральный (двустворчатый) клапан, она попадает в левый желудочек, а из него — в самую большую артерию — аорту (рис. 25). Учитывая особенности строения и функции сердца и кровеносных сосудов, в теле чело­века выделяют два круга кровообращения — большой и малый.

Большой круг кровообращения начинается в левом желу­дочке, откуда выходит аорта, и заканчивается в правом пред­сердии, в которое впадают верхняя и нижняя полые вены. По аорте и ее ветвям артериальная кровь, содержащая кислород и Обычно к капиллярной сети подходит сосуд артериального типа (артериола), а выходит из нее венула. В отношении неко­торых органов (почка, печень) имеется отступление от этого правила. Так, к клубочку почечного тельца подходит артерия — приносящий сосуд, vds dfferens. Выходит из клубочка также артерия — выносящий сосуд, vas efferens. Капил­лярную сеть, вставленную между двумя однотипными сосудами (артериями), называют артериальной чудесной сетью, rete mi—rablle arteriosum. По типу чудесной сети построена капиллярная сеть, находящаяся между междольковой и центральной венами в дольке печени, — венозная чудесная сеть, rete mirdbile ve—nosum.

Малый круг кровообращения начинается в правом желудоч­ке, из которого выходит легочный ствол, и заканчивается в левом предсердии, куда впадают легочные вены. От сердца к легким (легочный ствол) поступает венозная кровь, а к сердцу (легоч­ные вены) притекает артериальная кровь. Поэтому малый круг кровообращения называют также легочным.

От аорты (или от ее ветвей) начинаются все артерии боль­шого круга кровообращения. В зависимости от толщины (диа­метра) артерии условно подразделяются на крупные, средние и мелкие. У каждой артерии выделяют основной ствол и его ветви.

Артерии, кровоснабжающие стенки тела, называются п а-риетальными (пристеночными), артерии внутренних органов — висцеральными (внутренностными). Сре­ди артерий выделяют также внеорганные, несущие кровь к орга­ну, и внутриорганные, разветвляющиеся в пределах органа и снабжающие его отдельные части (доли, сегменты, дольки). Многие артерии получают свое название по названию органа, который они кровоснабжают (почечная артерия, селезеночная артерия). Некоторые артерии получили свое название в связи с уровнем их отхождения (начала) от более крупного сосуда (верхняя брыжеечная артерия, нижняя брыжеечная артерия), по названию кости, к которой прилежит сосуд (лучевая арте­рия), по направлению сосуда (медиальная артерия, окружаю­щая бедро), а также по глубине расположения: поверхностная или глубокая артерия. Мелкие сосуды, не имеющие специальных названий, обозначаются как ветви, rdmi.

На пути к органу или в самом органе артерии ветвятся на более мелкие сосуды. Различают магистральный тип ветвления артерий и рассыпной. При магистральном типе имеются основ­ной ствол — магистральная артерия и постепенно отходящие от нее боковые ветви. По мере отхождения боковых ветвей от магистральной артерии ее диаметр постепенно уменьшается. Рассыпной тип ветвления артерии характеризуется тем, что ос­новной ствол (артерия) сразу разделяется на две или большее количество конечных ветвей, общий план ветвления которых на­поминает крону лиственного дерева.

Выделяют также артерии, обеспечивающие окольный ток крови, в обход основного пути, — коллатеральные сосуды. При затруднении движения по основной (магистральной) артерии кровь может течь по коллатеральным обходным сосудам, которые (один или несколько) начинаются или от общего с магистраль­ным сосудом источника, или от различных источников и закан­чиваются в общей для них сосудистой сети.

Коллатеральные сосуды, соединяющиеся (анастомозирую-щие) с ветвями других артерий, выполняют роль артериальных анастомозов. Различают межсистемные артериальные анасто­мозы— соединения (соустья) между различными ветвями разных артерий и внутрисистемные анастомозы — соединения между ветвями одной артерии.

Стенка каждой артерии состоит из тг~х оболочек. Внутрен­няя оболочка, tunica intima, образован? дотелием, базальной мембраной и подэндотелиальным слоем. Опй отделяется от сред­ней оболочки внутренней эластической мембраной. Средняя обо­лочка, tunica media, образована главным образом гладкомышеч-ными клетками кругового (спирального) направления, а также эластическими и коллагеновыми волокнами. От наружной обо­лочки ее отделяет наружная эластическая мембрана. Наружная оболочка (адвентиция), tunica externa (adventitia), образована рыхлой соединительной тканью. Она содержит сосуды, питающие стенку артерии, — сосуды сосудов, vasa vasorum, и нер-в ы, пп. vasorum.

Крупные артерии, в средней оболочке которых эластические волокна преобладают над мышечными клетками, называют артериями эластического типа (аорта, легочный ствол). Наличие большого количества эластических волокон противодействует чрезмерному растяжению сосуда кровью во время сокращения (систолы) желудочков сердца. Эластические силы стенок арте­рий, наполненных кровью под давлением, также способствуют продвижению крови по сосудам во время расслабления (диасто­лы) желудочков, т. е. обеспечивают непрерывное движение — циркуляцию крови по сосудам большого и малого (легочного) круга кровообращения. Часть артерий среднего и все артерии мелкого калибра являются артериями мышечного типа. В их средней оболочке мышечные клетки преобладают над эластиче­скими волокнами. Третий тип артерий — артерии смешанного типа (мышечно-эластического), к которым относится большин­ство средних артерий (сонная, подключичная, бедренная и др.). Топография артерий не беспорядочна, а закономерна (П. Ф. Лесгафт). Артерии направляются к органам по кратчай­шему пути. Так, на конечностях они идут по более короткой их сгибательной поверхности, а не по более длинной разгибательной; первыми ветвями аорты являются венечные артерии, кровоснаб­жающие рядом лежащее сердце. Основное значение имеет не окончательное положение органа, а место его закладки у заро­дыша. Так, например, к яичку, которое закладывается в поясничной области, по кратчайшему пути направляется ветвь брюшной части аорты — яичковая артерия. По мере опускания яичка в мошонку вместе с ним опускается и питающая его артерия, начало которой у взрослого человека находится на большом расстоянии от яичка. Вместе с тем мошонка, которая заклады­вается и развивается в каудальных отделах тела зародыша, кровоснабжается от ветвей рядом проходящих артерий.

К органам артерии подходят с внутренней их стороны, обра­щенной к источнику кровоснабжения — аорте или другому круп­ному сосуду, а в орган артерия или ее ветви в большинстве случаев входят через его ворота, hilum.

Между планом строения скелета и числом магистральных артерий имеются определенные соответствия. Позвоночный столб сопровождает аорта, ключицу — одна подключичная артерия. На плече (одна кость) имеется одна плечевая артерия, на пред­плечье (две кости — лучевая и локтевая) — две одноименные артерии.

На пути к суставам от магистральных артерий отходят кол­латеральные артерии, а им навстречу — от нижележащих отде­лов магистральных артерий — возвратные артерии. Анастомози-руя между собой по окружности суставов, они образуют сустав­ные артериальные сети, обеспечивающие непрерывное крово­снабжение сустава при движениях.

Количество артерий, входящих в орган, и их диаметр зави­сят не только от величины органа, но и от его функциональной активности.

Закономерности ветвления артерий в органах определяются планом строения органа, распределением и ориентацией в нем пучков соединительной ткани. В органах, имеющих дольчатое строение (легкое, печень, почка), артерия вступает в ворота и далее ветвится соответственно долям, сегментам и долькам (рис. 27). К органам, которые закладываются, например, в виде трубки (кишечник, матка, маточные трубы), питающие артерии подходят с одной стороны трубки, а их ветви имеют кольцеоб­разное или продольное направление (рис. 28). Войдя в орган, артерии многократно ветвятся до артериол.

Венулы, являющиеся последним звеном микроциркуляторного русла, сливаясь между собой и укрупняясь, образуют вены. Среди вен различают мелкие, средние и крупные. Стенка вен более тонкая, чем стенка артерий. В ней, так же как и у артерий, имеется три оболочки: внутренняя, средняя и наружная. Мышеч­ных клеток и эластических волокон в средней оболочке вены мало, поэтому стенки вен податливы и на разрезе просвет вены не зияет. Мелкие, средние и некоторые крупные вены имеют венозные клапаны (заслонки), valvuiae venosae, — полу­лунные складки на внутренней оболочке, которые обычно рас­полагаются попарно (рис. 29). Наибольшее количество клапанов имеют вены нижних конечностей. Клапаны пропускают кровь по направлению к сердцу и препятствуют ее обратному течению. Обе полые вены, вены головы и шеи, почечные вены, воротная, легочные вены клапанов не имеют. Венозные синусы, в которые оттекает кровь от головного мозга, располагаются в толще (расщеплениях) твердой оболочки головного мозга и имеют не-спадающиеся стенки, обеспечивающие беспрепятственный ток крови из полости черепа во внечерепные вены (внутренние яремные).

В зависимости от топографии и положения вен в теле и органах их подразделяют на поверхностные и глубокие. П о-верхностные (подкожные) вены, venae super fiddles, как правило, следуют самостоятельно. Глубокие вены, venae profundae, в двойном количестве (попарно) прилежат к од­ноименным артериям конечностей, поэтому их называют сопро­вождающими венами (вены-спутницы). Названия глубоких вен аналогичны названиям артерий, к которым вены прилежат (лок­тевая артерия — локтевая вена, плечевая артерия — плечевая вена). Непарными глубокими венами являются внутренняя ярем­ная, подключичная, подмышечная, подвздошные (общая, наруж­ная, внутренняя), бедренная и некоторые другие вены. Поверх­ностные вены соединяются с глубокими венами с помощью так называемых прободающих вен, которые выполняют роль соустьев — анастомозов. Соседние вены нередко соединяются меж­ду собой многочисленными анастомозами, образующими в сово­купности венозные сплетения, plexus venosus, которые хорошо выражены на поверхности или в стенках некоторых внутренних органов (мочевой пузырь, прямая кишка). В целом количество вен превышает количество артерий.

Наиболее крупными венами большого круга кровообращения являются верхняя полая вена и нижняя полая вена. В послед­нюю впадают печеночные вены с их притоками. Окольный ток крови осуществляется по венам (коллатеральным), по которым венозная кровь оттекает в обход основного пути. Притоки одной крупной (магистральной) вены соединяются между собой внут­рисистемными венозными анастомозами. Между притоками раз­личных крупных вен (верхняя и нижняя полые вены, воротная вена) имеются межсистемные венозные анастомозы (каво-ка-вальные, каво-портальные, каво-кавопортальные), являющиеся коллатеральными путями (сосудами) тока венозной крови в об­ход основных вен.

Стенки кровеносных сосудов имеют обильную чувствитель­ную (афферентную) и двигательную (эфферентную) иннерва­цию. В стенках некоторых крупных сосудов (восходящая часть аорты, дуга аорты, место ветвления — бифуркация общей сонной артерии на наружную и внутреннюю, верхняя полая и яремная вены и др.) особенно много чувствительных окончаний, в связи с чем эти области называют рефлексогенными зонами. Факти­чески все кровеносные сосуды имеют обильную иннервацию, играющую важную роль в регуляции сосудистого тонуса и кровотока.

Возрастные изменения

Сосуды малого круга кровообращения. Артерии и вены лег­ких наиболее интенсивно развиваются в первый год жизни ре­бенка, что связано со становлением функции дыхания, а также с постнатальной облитерацией артериального (боталлова) прото­ка. В период полового созревания отмечается новое усиление процесса развития легочных сосудов. В 40—50 лет артерии и ве­ны легкого достигают наибольших размеров.

Сосуды большого круга кровообращения. После рождения ребенка по мере увеличения возраста окружность, диаметр, толщина стенок артерий и их длина увеличиваются. Изменяется также уровень отхождения артериальных ветвей от магистраль­ных артерий и даже тип их ветвления. Диаметр левой венечной артерии больше диаметра правой венечной артерии у людей всех возрастных групп. Наиболее существенные различия в диаметре* этих артерий отмечаются у новорожденных и детей 10—14 лет. У людей старше 75 лет диаметр правой венечной артерии не­значительно больше, чем диаметр левой. Диаметр общей сонной артерии у детей раннего возраста равен 3—6 мм, а у взрослых составляет 9—14 мм; диаметр подключичной артерии наиболее интенсивно увеличивается от момента рождения ребенка до 4 лет. В первые 10 лет жизни наибольший диаметр из всех мозго­вых артерий имеет средняя. В раннем детском возрасте арте­рии кишечника почти все одинакового диаметра. Разница между диаметром магистральных артерий и диаметром их ветвей 2-го и 3-го порядков вначале невелика, однако по мере увеличения возраста ребенка эта разница также увеличивается. Диаметр магистральных артерий растет быстрее, чем диаметр их ветвей. В течение первых 5 лет жизни ребенка диаметр локтевой артерии увеличивается более интенсивно, чем лучевой, но в дальнейшем диаметр лучевой артерии превалирует. Увеличивается также ок­ружность артерий: так, окружность восходящей аорты у ново­рожденных равна 17—23 мм, в 4 года — 39 мм, в 15 лет — 49 мм, у взрослых — 60 мм. Толщина стенок восходящей аорты растет очень интенсивно до 13 лет, а общей сонной артерии стабили­зируется после 7 лет. Интенсивно нарастает и площадь просве­та восходящей аорты с 23 мм² у новорожденных до 107,2 мм² у двенадцатилетних, что согласуется с увеличением размеров серд­ца и сердечного выброса.

Длина артерий возрастает пропорционально росту тела и ко­нечностей. Например, длина нисходящей части аорты к 50 го­дам увеличивается почти в 4 раза, при этом длина грудной части нарастает быстрее, чем брюшной. Артерии, кровоснабжаю-щие мозг, наиболее интенсивно развиваются до 3—4-летнего возраста, по темпам роста превосходя другие сосуды; наиболее быстро растет в длину передняя мозговая артерия. С возра­стом удлиняются также артерии, кровоснабжающие внутренние органы, и артерии верхних и нижних конечностей. Так, у ново­рожденных и детей грудного возраста нижняя брыжеечная ар­терия имеет длину 5—6 см, а у взрослых — 16—17 см.

Уровни отхождения ветвей от магистральных артерий у но­ворожденных и детей, как правило, располагаются проксималь-нее, а углы, под которыми отходят эти сосуды, у детей больше, чем у взрослых. Меняется также радиус кривизны дуг, образу­емых сосудами. Например, у новорожденных и детей до 12 лет дуга аорты имеет больший радиус кривизны, чем у взрослых. Пропорционально росту тела и конечностей и соответствен­но увеличению длины их артерий происходит частичное изме­нение топографии этих сосудов. Чем старше человек, тем ниже

располагается дуга аорты: у новорожденных она выше уровня I грудного позвонка, в 17—20 лет — на уровне II, в 25—30 лет — _На уровне III, в 40—45 лет — на высоте IV грудного позвонка, а у пожилых и старых людей — на уровне межпозвоночного диска, между IV и V грудными позвонками. Изменяется также топография артерий конечностей. Например, у новорожденного проекция локтевой артерии соответствует переднемедиальному краю локтевой кости, а лучевой — переднемедиальному краю лу­чевой кости. С возрастом локтевая и лучевая артерии переме­щаются по отношению к срединной линии предплечья в лате­ральном направлении, и у детей старше 10 лет эти артерии рас­полагаются и проецируются так же, как и у взрослых. Проек­ции бедренной и подколенной артерии в первые годы жизни ребенка также смещаются в латеральном направлении от сре­динной линии бедра, при этом проекция бедренной артерии при­ближается к медиальному краю бедренной кости, а проекция подколенной артерии — к срединной линии подколенной ямки. Наблюдается изменение топографии ладонных дуг. Поверхност­ная ладонная дуга у новорожденных и детей младшего возраста располагается проксимальнее середины II и III пястных костей, у взрослых проецируется на уровне середины III пястной кости.

По мере увеличения возраста происходит также изменение типа ветвления артерий. Так, у новорожденного тип ветвления венечных артерий рассыпной, к 6—10 годам формируется ма­гистральный тип, который сохраняется на протяжении всей жиз­ни человека.

Вены. С возрастом увеличиваются диаметр вен, площади их поперечного сечения и длина. Так, например, верхняя полая ве­на в связи с высоким положением сердца у детей короткая. На первом году жизни ребенка, у детей 8—12 лет и у подростков длина и площадь поперечного сечения верхней полой вены воз­растают. У людей зрелого возраста эти показатели почти не изменяются, а у пожилых и стариков в связи со старческими изменениями структуры стенки этой вены наблюдается увеличе­ние ее диаметра. Нижняя полая вена у новорожденного корот­кая и относительно широкая (диаметр около 6 мм). К концу первого года жизни диаметр ее увеличивается незначительно, а затем быстрее, чем диаметр верхней полой вены. У взрослых диаметр нижней полой вены (на уровне впадения почечных вен) примерно 25—28 мм. Одновременно с увеличением длины полых вен изменяется положение их притоков. Воротная вена и образующие ее верхняя и нижняя брыжеечные и селезеночная вены у новорожденного в основном сформированы.

После рождения меняется топография поверхностных вен те­ла и конечностей. Так, у новорожденного имеются густые под­кожные венозные сплетения, и на их фоне крупные вены не кон-турируются. К 1—2 годам жизни из этих сплетений отчетливо выделяются более крупные большая и малая подкожные вены ноги, а на верхней конечности — латеральная и медиальная

подкожные вены руки. Быстро увеличиваются диаметр поверх­ностных вен ноги от периода новорожденности до 2 лет: боль­шой подкожной вены почти в 2 раза, а малой подкожной вены — в 2,5 раза.

83. Мышцы и фасции мужской и женской промежности. Их кровоснабжение и иннервация.

Промежность, perineum, — комплекс мягких тканей (кожа, мышцы, фасции), закрывающих выход из полости малого таза.

Промежность занимает область, ограниченную спереди ниж­ним краем лобкового симфиза, сзади — верхушкой копчика, а по бокам — нижними ветвями лобковых и седалищных костей и седалищными буграми. Если принять за крайние боковые точки промежности седалищные бугры, впереди — нижнюю точку лоб­кового симфиза, сзади — верхушку копчика, то очертания про­межности можно сравнить с ромбом.

Поперечная линия, соединяющая седалищные бугры, разделя­ет эту область на две части, имеющие форму треугольников: передневерхняя часть получила название мочеполовой области, regio urogenitalis, а нижнезадняя — заднепроходной области, regio analis. В пределах мочеполовой области находится так называемая мочеполовая диафрагма, а в заднепроходной обла­сти — диафрагма таза. Обе диафрагмы прилежат друг к другу своими основаниями, а вершинами направлены соответственно к лобковому симфизу и копчику.

В узком смысле под промежностью понимают область, распо­ложенную между наружными половыми органами спереди и зад­ним проходом сзади, которая соответствует сухожильному центру промежности, centrum tendineum perinei. У женщин этот участок простирается от заднего края половой щели до переднего края заднего прохода (рис. 15), а у мужчин — от заднего края мо­шонки до переднего края заднего прохода (рис. 16). В передне-заднем направлении на коже промежности проходит темная по­лоска— шов промежности (срединный), raphe perinealis, кото­рый у мужчин продолжается в шов мошонки.

Мочеполовая диафрагма (мочеполовая область) и диафрагма таза (заднепроходная область) представляют собой мышечно-фасциальную пластинку, образованную двумя слоями мышц (по­верхностным и глубоким) и фасциями. В заднепроходной обла­сти мышцы диафрагмы таза лежат между верхней и нижней ее фасциями. Мышцы мочеполовой диафрагмы располагаются та­ким образом, что глубокий их слой заключен между верхней и нижней фасциями мочеполовой диафрагмы. Вся эта мышечно фасциальная пластинка со стороны полости малого таза покрыта париетальным листком фасции таза, снаружи (снизу) — поверх­ностной фасцией.

Мочеполовая диафрагма занимает переднюю часхь промеж­ности и имеет форму треугольника, вершина которого обращена к лобковому симфизу. Стороны ограничены нижними ветвями лобковых и седалищных костей, основание соответствует линии, соединяющей седалищные бугры. Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит мочеиспускательный канал, а у женщин — мочеиспускательный канал и влагалище.

Мышцы мочеполовой диафрагмы подразделяются на поверх­ностные и глубокие. К поверхностным относятся 3 мышцы: поверхностная поперечная мышца промежности, седалищно-пе-щеристая и луковично-губчатая. Поверхностная поперечная ышца промежности, т. transversus perinei superficialis, — пар­ная, лежит в глубоком слое подкожной жировой клетчатки, начинается от нижней ветви седалищной кости возле седалищ-ного бугра, идет поперечно навстречу такой же мышце другой стороны и оканчивается в сухожильном центре промежности, образованном тонкими плоскими сухожилиями этих мышц. Часть волокон этой мышцы вплетается в наружный сфинктер заднего прохода и в луковично-губчатую мышцу противоположной сто­роны. Поверхностные поперечные мышцы участвуют в укрепле­нии сухожильного центра промежности.

Седалищно-пещеристая мышца, т. ischiocavernosus, — пар ная, начинается от нижней ветви седалищной кости, прилежит с латеральной стороны к корню полового члена (у мужчин), своим передним концом вплетается в белочную оболочку пеще­ристого тела полового члена или клитора (у женщин). Поверх­ностная поперечная мышца промежности и седалищно-пещерис-тая мышца при сокращении способствуют эрекции.

Луковично-губчатая мышца, т. bulbospongiosus, состоит из двух частей, которые берут начало от шва на нижней поверх­ности луковицы полового члена, охватывают справа и слева лу­ковицу и губчатое тело полового члена и прикрепляются к его белочной оболочке и к поверхностной фасции на тыле полового члена. При сокращении мышца сдавливает луковицу, пещерис­тые тела и дорсальную вену полового члена, а также бульбо-уретральные железы, участвует в эрекции. У женщин луковично-губчатая мышца [т. sphincter urethrovagindlis], парная, охва­тывает влагалище в области его отверстия. Эта мышца начина­ется от сухожильного центра промежности и наружного сфинк­тера заднего прохода, прикрепляется к дорсальной поверхности клитора, вплетаясь в его белочную оболочку. На своем пути мышца прилежит снизу к железам преддверия. При сокращении мышца суживает вход во влагалище, сдавливает большую же­лезу преддверия, луковицу преддверия и выходящие из нее вены. К глубоким мышцам мочеполовой диафрагмы отно­сятся глубокая поперечная мышца промежности и мышца — сфинктер мочеиспускательного канала. Глубокая поперечная мышца промежности, т. transversus perinei profundus, — парная, имеет вид тонкой пластинки, начинается от ветвей седалищной и лобковой костей. По срединной линии промежности эта мышца своим плоским сухожилием соединяется с сухожилием такой же мышцы другой стороны и участвует в образовании сухожильного центра промежности. Обе мышцы укрепляют мочеполовую диа­фрагму. Здесь также располагается непарная мышца*—сфинк­тер мочеиспускательного канала, т. sphincter urethrae, пучки волокон которого, начинаясь частично от нижних ветвей лобко­вых костей, имеют преимущественно циркулярное направление, охватывают у мужчин перепончатую часть мочеиспускательного канала, а у женщин — мочеиспускательный канал.

У мужчин пучки волокон этой мышцы присоединяются к пред­стательной железе, а у женщин вплетаются в стенку влагалища. Мышца является произвольным сжимателем мочеиспускатель­ного канала.

Диафрагма таза, diaphrdgma pelvis, занимает заднюю часть промежности и имеет вид треугольника, вершина которого обра­щена к копчику, а углы направлены к седалищным буграм. Через диафрагму таза как у мужчин, так и у женщин проходит конеч­ный отдел прямой кишки.

Поверхностный слой мышц диафрагмы таза представ­лен непарной мышцей — наружным сфинктером заднего прохо­да, m. sphincter dni externus, окружающим конечный отдел пря мой кишки. Мышца состоит из нескольких пучков, наиболее по­верхностные из которых оканчиваются в подкожной клетчатке. Пучки, начинающиеся от верхушки копчика, охватывают задний проход и оканчиваются в сухожильном центре промежности. Наиболее глубокие мышечные пучки окружают нижний отдел прямой кишки и прилегают к мышце, поднимающей задний про­ход. Все пучки наружного сфинктера заднего прохода при своем сокращении сжимают (закрывают) отверстие заднего прохода.

К глубоким мышцам диафрагмы таза относятся две мышцы, которые образуют задний отдел дна полости малого та­за: мышца, поднимающая задний проход, и копчиковая мышца. Мышца, поднимающая задний проход, т. levdtor dni, — парная, имеет форму тонкой треугольной пластинки, образует с анало­гичной мышцей другой стороны воронку, широкой частью обра­щенную вверх. Нижние части обеих мышц, суживаясь, охваты­вают прямую кишку в виде петли. Мышца, поднимающая задний проход, берет начало от боковой стенки малого таза несколькими пучками. Передние пучки начинаются от внутренней поверхности нижней ветви лобковой кости, боковые — от сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход, drcus tendineus musculi levatoris dni, представляющей собой дугообразное утолщение фасции таза в том месте, где она образует запирательную фас­цию (fascia obturatoria). Пучки правой и левой мышц, подни­мающих задний проход, направляются вниз и кзади, соединя­ются друг с другом, охватывают прямую кишку. Часть волокон мышц, поднимающих задний проход, вплетается в предстатель­ную железу (у мужчин), стенку влагалища (у женщин), а также в стенку мочевого пузыря и прямой кишки, а сами мышцы заканчиваются у верхушки копчика в виде заднепроходно-коп-чиковой связки, lig. anococcygeum. При сокращении мышцы, поднимающей задний проход, укрепляется и поднимается тазовое дно, подтягивается вперед и вверх нижний (конечный) отдел прямой кишки, которая при этом сдавливается. Эта мышца у женщин также суживает вход во влагалище и приближает зад­нюю стенку влагалища к передней. Копчиковая мышца, т. соссу-geus, — парная, начинается от седалищной ости и крестцово-остистой связки, идет медиально и кзади и прикрепляется к латеральному краю копчика и верхушке крестца. Пучки этой мышцы прилежат с медиальной стороны к крестцово-остистой связке, частью вплетаются в нее, укрепляя заднюю часть диа­фрагмы таза.

Фасции промежности. Выделяют поверхностную фасцию про­межности, верхнюю и нижнюю фасции диафрагмы таза, а также верхнюю и нижнюю фасции мочеполовой диафрагмы. Поверх­ностная (подкожная) фасция промежности, fascia perinei super—ficidlis, слабо выражена и является продолжением общей под­кожной фасции, покрывающей соседние части тела. Эта фасция прилежит снизу (снаружи) к поверхностным мышцам мочеполо­вой диафрагмы (т. transversus perinei superficidlis, mm. ischio cavernosus et bulbospongiosus), срастаясь с их собственными фасциями. Кпереди у мужчин поверхностная фасция промеж­ности продолжается в поверхностную фасцию полового члена. По сторонам она прирастает к седалищным буграм. Под поверх­ностной фасцией промежности в заднем ее отделе располагается нижняя фасция диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis inferior. Эта фасция срастается с собственной фасцией большой ягодичной мышцы и выстилает седалищно-прямокишечную ямку. В ней фасция покрывает наружную поверхность запирательной мышцы, достигает вершины седалищно-прямокишечной ямки, а затем переходит на наружную поверхность мышцы, поднимаю­щей задний проход. Переходя на наружную поверхность наруж­ного сфинктера заднего прохода, нижняя фасция диафрагмы таза заканчивается в клетчатке, окружающей задний проход, а кпереди доходит до заднего края мочеполовой диафрагмы, где соединяется с ее нижней и верхней фасциями. Сверху (со сторо­ны полости таза) мышца, поднимающая задний проход, покры­та фасцией, получившей название верхней фасции диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis superior.

Таким образом, мышца, поднимающая задний проход, а так­же наружный сфинктер заднего прохода вместе с покрывающими их нижней и верхней фасциями диафрагмы таза образуют мы-шечно-фасциальную пластинку — диафрагму таза, diaphrdgma pelvis.

Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragma­tis urogentitalis inferior, располагается между поверхностными и глубокими мышцами, покрывая снизу (снаружи) глубокую поперечную мышцу промежности, а также сфинктер мочеиспус­кательного канала. Сверху на этих мышцах лежит верхняя фас-цкя мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis superior. Между названными фасциями располагаются бульбо-уретральные (куперовы) железы у мужчин и большие железы преддверия (бартолиновы) у женщин. Верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы по сторонам срастаются с надкостницей нижних ветвей седалищных и лобковых костей, а под лобковым симфизом обе фасции срастаются друг с другом, в результате чего образуется поперечная связка промежности, lig. transver—sum perinei. Эта связка находится спереди от перепончатой части мочеиспускательного канала и не доходит до дугообразной связки лобка, благодаря чему между этими двумя связками остается узкая щель, через которую проходят тыльная вена и артерии полового члена (клитора).

Верхняя фасция диафрагмы таза является частью париеталь­ного листка фасции таза (fascia pelvis). Часть фасции таза, которая образует перегородки между внутренними органами, расположенными в полости малого таза, называют висцеральной фасцией таза, fascia pelvis visceralis. Впереди между лобковым симфизом и нижней частью мочевого пузыря висцеральная фас­ция таза образует парные лобково-пузырные (лобково-предста тельные) связки, ligamenta pubovesicales (puboprostatices). Между мочевым пузырем и прямой кишкой у мужчин висце­ральная фасция таза образует фронтально расположенную пластинку — прямокишечно-пузырную перегородку, septum recto—vesicale. У женщин между прямой кишкой и влагалищем висце­ральная фасция таза образует поперечно лежащую прямоки­шечно-влагалищную перегородку, septum rectovaginale.

Женская промежность имеет некоторые характерные особен­ности (см. рис. 15). Так, мочеполовая диафрагма у женщин бо­лее широкая, через нее проходит не только мочеиспускательный канал, но и влагалище. Мышцы этой области выражены слабее, чем одноименные мышцы у мужчин. Парная поверхностная по­перечная мышца промежности нередко вообще отсутствует. Сла­бо развита и глубокая поперечная мышца промежности. Обе фасции (верхняя и нижняя) мочеполовой диафрагмы у женщин, напротив, более прочные. Мышечные пучки сфинктера женского мочеиспускательного канала охватывают и влагалище, вплетаясь в его стенку. Сухожильный центр промежности находится между влагалищем и заднепроходным отверстием, состоит из перепле­тающихся сухожильных и эластических волокон.

Седалищно-прямокишечная [анальная] ямка. В области про­межности, по бокам от заднепроходного отверстия, находится парное углубление, которое называют седалищно-прямокишечной ямкой. Седалищно-прямокишечная ямка, fossa ischiorectalis [ischioanalisj, имеет призматическую форму, заполнена жировой клетчаткой, широко открыта книзу и суживается кверху, содер­жит сосуды и нервы (см. рис. 16). На разрезе, проведенном во фронтальной плоскости, имеет вид треугольника, вершиной об­ращенного вверх, в сторону полости таза. Вершина седалищно-прямокишечной ямки соответствует нижнему краю сухожильной дуги фасции таза, drcus tendineus fasciae pelvis. Латеральную стенку седалищно-прямокишечной ямки образуют покрытая фас­цией внутренняя запирательная мышца и внутренняя поверх­ность седалищного бугра. Медиальная стенка ямки ограничена наружной поверхностью мышцы, поднимающей задний проход, и наружным сфинктером заднего прохода, покрытыми нижней фасцией диафрагмы таза. Заднюю стенку седалищно-прямоки­шечной ямки образуют задние пучки мышцы, поднимающей зад­ний проход, и копчиковая мышца. Передней стенкой седалищно-прямокишечной ямки являются поперечные мышцы промежно­сти. Жировая клетчатка, заполняющая полость седалищно-пря­мокишечной ямки, выполняет функцию упругой эластической подушки.

Сосуды и нервы промежности. Кровоснабжение промежности осуществляется за счет ветвей внутренней (глубокой) половой артерии, которая из полости таза выходит через большое седа­лищное отверстие, огибает седалищную ость, а затем через малое седалищное отверстие входит в седалищно-прямокишечную ямку, где отдает несколько крупных ветвей: нижнюю прямокишечную артерию, промежностную артерию и дорсальную артерию поло­вого члена или клитора. Венозная кровь оттекает по одноимен­ным венам во внутреннюю подвздошную вену. Лимфатические сосуды впадают в поверхностные паховые лимфатические узлы. Иннервация промежности осуществляется по ветвям полово­го нерва: по нервным волокнам нижних прямокишечных нервов, промежностных нервов, а также заднепроходно-копчиковых нер­вов — ветви копчикового нерва.

84. Общая анатомия кровеносных сосудов, закономерности их расположения и ветвления. Магистральные, экстраорганные и внутриорганные сосуды. Возрастные изменения кровеносных сосудов. Характеристика микроциркуляторного русла.

К сердечно-сосудистой системе относятся сердце и кровенос­ные сосуды. Сердечно-сосудистая система выполняет функции транспорта крови, а вместе с нею питательных и активизирую­щих веществ к органам и тканям (кислород, глюкоза, белки, гормоны, витамины и др.), а от органов и тканей по кровеносным сосудам (венам) переносятся продукты обмена веществ. Крове­носные сосуды отсутствуют лишь в эпителиальном покрове кожи и слизистых оболочек, в волосах, ногтях, роговице глазного яб­лока и в суставных хрящах.

В кровеносной системе выделяют сердце — главный орган кровообращения, ритмические сокращения которого обусловли­вают движение крови. Сосуды, по которым кровь выносится из сердца и поступает к органам, называются артериями, а сосуды, приносящие кровь к сердцу, — венами.

Сердце — четырехкамерный мышечный орган, располагаю­щийся в грудной полости. Правая половина сердца (правое предсердие и правый желудочек) полностью отделена от левой его половины (левое предсердие и левый желудочек). В правое предсердие по верхней и нижней полым венам, а также по соб­ственным венам сердца поступает венозная кровь. Пройдя через правое предсердно-желудочковое отверстие, по краям которого укреплен правый предсердно-желудочковый (трехстворчатый) клапан, кровь попадает в правый желудочек, а из него — в ле­гочный ствол, затем по легочным артериям — в легкие. В капил­лярах легких, тесно прилежащих к стенкам альвеол, происходит газообмен между поступающим в легкие воздухом и кровью. Обогащенная кислородом артериальная кровь по легочным ве­нам поступает в левое предсердие. Пройдя затем левое предсерд­но-желудочковое отверстие, по краям которого прикрепляется левый предсердно-желудочковый митральный (двустворчатый) клапан, она попадает в левый желудочек, а из него — в самую большую артерию — аорту (рис. 25). Учитывая особенности строения и функции сердца и кровеносных сосудов, в теле чело­века выделяют два круга кровообращения — большой и малый.

Большой круг кровообращения начинается в левом желу­дочке, откуда выходит аорта, и заканчивается в правом пред­сердии, в которое впадают верхняя и нижняя полые вены. По аорте и ее ветвям артериальная кровь, содержащая кислород и Обычно к капиллярной сети подходит сосуд артериального типа (артериола), а выходит из нее венула. В отношении неко­торых органов (почка, печень) имеется отступление от этого правила. Так, к клубочку почечного тельца подходит артерия — приносящий сосуд, vds dfferens. Выходит из клубочка также артерия — выносящий сосуд, vas efferens. Капил­лярную сеть, вставленную между двумя однотипными сосудами (артериями), называют артериальной чудесной сетью, rete mi—rablle arteriosum. По типу чудесной сети построена капиллярная сеть, находящаяся между междольковой и центральной венами в дольке печени, — венозная чудесная сеть, rete mirdbile ve—nosum.

Малый круг кровообращения начинается в правом желудоч­ке, из которого выходит легочный ствол, и заканчивается в левом предсердии, куда впадают легочные вены. От сердца к легким (легочный ствол) поступает венозная кровь, а к сердцу (легоч­ные вены) притекает артериальная кровь. Поэтому малый круг кровообращения называют также легочным.

От аорты (или от ее ветвей) начинаются все артерии боль­шого круга кровообращения. В зависимости от толщины (диа­метра) артерии условно подразделяются на крупные, средние и мелкие. У каждой артерии выделяют основной ствол и его ветви.

Артерии, кровоснабжающие стенки тела, называются п а-риетальными (пристеночными), артерии внутренних органов — висцеральными (внутренностными). Сре­ди артерий выделяют также внеорганные, несущие кровь к орга­ну, и внутриорганные, разветвляющиеся в пределах органа и снабжающие его отдельные части (доли, сегменты, дольки). Многие артерии получают свое название по названию органа, который они кровоснабжают (почечная артерия, селезеночная артерия). Некоторые артерии получили свое название в связи с уровнем их отхождения (начала) от более крупного сосуда (верхняя брыжеечная артерия, нижняя брыжеечная артерия), по названию кости, к которой прилежит сосуд (лучевая арте­рия), по направлению сосуда (медиальная артерия, окружаю­щая бедро), а также по глубине расположения: поверхностная или глубокая артерия. Мелкие сосуды, не имеющие специальных названий, обозначаются как ветви, rdmi.

На пути к органу или в самом органе артерии ветвятся на более мелкие сосуды. Различают магистральный тип ветвления артерий и рассыпной. При магистральном типе имеются основ­ной ствол — магистральная артерия и постепенно отходящие от нее боковые ветви. По мере отхождения боковых ветвей от магистральной артерии ее диаметр постепенно уменьшается. Рассыпной тип ветвления артерии характеризуется тем, что ос­новной ствол (артерия) сразу разделяется на две или большее количество конечных ветвей, общий план ветвления которых на­поминает крону лиственного дерева.

Выделяют также артерии, обеспечивающие окольный ток крови, в обход основного пути, — коллатеральные сосуды. При затруднении движения по основной (магистральной) артерии кровь может течь по коллатеральным обходным сосудам, которые (один или несколько) начинаются или от общего с магистраль­ным сосудом источника, или от различных источников и закан­чиваются в общей для них сосудистой сети.

Коллатеральные сосуды, соединяющиеся (анастомозирую-щие) с ветвями других артерий, выполняют роль артериальных анастомозов. Различают межсистемные артериальные анасто­мозы— соединения (соустья) между различными ветвями разных артерий и внутрисистемные анастомозы — соединения между ветвями одной артерии.

Стенка каждой артерии состоит из тг~х оболочек. Внутрен­няя оболочка, tunica intima, образован? дотелием, базальной мембраной и подэндотелиальным слоем. Опй отделяется от сред­ней оболочки внутренней эластической мембраной. Средняя обо­лочка, tunica media, образована главным образом гладкомышеч-ными клетками кругового (спирального) направления, а также эластическими и коллагеновыми волокнами. От наружной обо­лочки ее отделяет наружная эластическая мембрана. Наружная оболочка (адвентиция), tunica externa (adventitia), образована рыхлой соединительной тканью. Она содержит сосуды, питающие стенку артерии, — сосуды сосудов, vasa vasorum, и нер-в ы, пп. vasorum.

Крупные артерии, в средней оболочке которых эластические волокна преобладают над мышечными клетками, называют артериями эластического типа (аорта, легочный ствол). Наличие большого количества эластических волокон противодействует чрезмерному растяжению сосуда кровью во время сокращения (систолы) желудочков сердца. Эластические силы стенок арте­рий, наполненных кровью под давлением, также способствуют продвижению крови по сосудам во время расслабления (диасто­лы) желудочков, т. е. обеспечивают непрерывное движение — циркуляцию крови по сосудам большого и малого (легочного) круга кровообращения. Часть артерий среднего и все артерии мелкого калибра являются артериями мышечного типа. В их средней оболочке мышечные клетки преобладают над эластиче­скими волокнами. Третий тип артерий — артерии смешанного типа (мышечно-эластического), к которым относится большин­ство средних артерий (сонная, подключичная, бедренная и др.). Топография артерий не беспорядочна, а закономерна (П. Ф. Лесгафт). Артерии направляются к органам по кратчай­шему пути. Так, на конечностях они идут по более короткой их сгибательной поверхности, а не по более длинной разгибательной; первыми ветвями аорты являются венечные артерии, кровоснаб­жающие рядом лежащее сердце. Основное значение имеет не окончательное положение органа, а место его закладки у заро­дыша. Так, например, к яичку, которое закладывается в поясничной области, по кратчайшему пути направляется ветвь брюшной части аорты — яичковая артерия. По мере опускания яичка в мошонку вместе с ним опускается и питающая его артерия, начало которой у взрослого человека находится на большом расстоянии от яичка. Вместе с тем мошонка, которая заклады­вается и развивается в каудальных отделах тела зародыша, кровоснабжается от ветвей рядом проходящих артерий.

К органам артерии подходят с внутренней их стороны, обра­щенной к источнику кровоснабжения — аорте или другому круп­ному сосуду, а в орган артерия или ее ветви в большинстве случаев входят через его ворота, hilum.

Между планом строения скелета и числом магистральных артерий имеются определенные соответствия. Позвоночный столб сопровождает аорта, ключицу — одна подключичная артерия. На плече (одна кость) имеется одна плечевая артерия, на пред­плечье (две кости — лучевая и локтевая) — две одноименные артерии.

На пути к суставам от магистральных артерий отходят кол­латеральные артерии, а им навстречу — от нижележащих отде­лов магистральных артерий — возвратные артерии. Анастомози-руя между собой по окружности суставов, они образуют сустав­ные артериальные сети, обеспечивающие непрерывное крово­снабжение сустава при движениях.

Количество артерий, входящих в орган, и их диаметр зави­сят не только от величины органа, но и от его функциональной активности.

Закономерности ветвления артерий в органах определяются планом строения органа, распределением и ориентацией в нем пучков соединительной ткани. В органах, имеющих дольчатое строение (легкое, печень, почка), артерия вступает в ворота и далее ветвится соответственно долям, сегментам и долькам (рис. 27). К органам, которые закладываются, например, в виде трубки (кишечник, матка, маточные трубы), питающие артерии подходят с одной стороны трубки, а их ветви имеют кольцеоб­разное или продольное направление (рис. 28). Войдя в орган, артерии многократно ветвятся до артериол.

Венулы, являющиеся последним звеном микроциркуляторного русла, сливаясь между собой и укрупняясь, образуют вены. Среди вен различают мелкие, средние и крупные. Стенка вен более тонкая, чем стенка артерий. В ней, так же как и у артерий, имеется три оболочки: внутренняя, средняя и наружная. Мышеч­ных клеток и эластических волокон в средней оболочке вены мало, поэтому стенки вен податливы и на разрезе просвет вены не зияет. Мелкие, средние и некоторые крупные вены имеют венозные клапаны (заслонки), valvuiae venosae, — полу­лунные складки на внутренней оболочке, которые обычно рас­полагаются попарно (рис. 29). Наибольшее количество клапанов имеют вены нижних конечностей. Клапаны пропускают кровь по направлению к сердцу и препятствуют ее обратному течению. Обе полые вены, вены головы и шеи, почечные вены, воротная, легочные вены клапанов не имеют. Венозные синусы, в которые оттекает кровь от головного мозга, располагаются в толще (расщеплениях) твердой оболочки головного мозга и имеют не-спадающиеся стенки, обеспечивающие беспрепятственный ток крови из полости черепа во внечерепные вены (внутренние яремные).

В зависимости от топографии и положения вен в теле и органах их подразделяют на поверхностные и глубокие. П о-верхностные (подкожные) вены, venae super fiddles, как правило, следуют самостоятельно. Глубокие вены, venae profundae, в двойном количестве (попарно) прилежат к од­ноименным артериям конечностей, поэтому их называют сопро­вождающими венами (вены-спутницы). Названия глубоких вен аналогичны названиям артерий, к которым вены прилежат (лок­тевая артерия — локтевая вена, плечевая артерия — плечевая вена). Непарными глубокими венами являются внутренняя ярем­ная, подключичная, подмышечная, подвздошные (общая, наруж­ная, внутренняя), бедренная и некоторые другие вены. Поверх­ностные вены соединяются с глубокими венами с помощью так называемых прободающих вен, которые выполняют роль соустьев — анастомозов. Соседние вены нередко соединяются меж­ду собой многочисленными анастомозами, образующими в сово­купности венозные сплетения, plexus venosus, которые хорошо выражены на поверхности или в стенках некоторых внутренних органов (мочевой пузырь, прямая кишка). В целом количество вен превышает количество артерий.

Наиболее крупными венами большого круга кровообращения являются верхняя полая вена и нижняя полая вена. В послед­нюю впадают печеночные вены с их притоками. Окольный ток крови осуществляется по венам (коллатеральным), по которым венозная кровь оттекает в обход основного пути. Притоки одной крупной (магистральной) вены соединяются между собой внут­рисистемными венозными анастомозами. Между притоками раз­личных крупных вен (верхняя и нижняя полые вены, воротная вена) имеются межсистемные венозные анастомозы (каво-ка-вальные, каво-портальные, каво-кавопортальные), являющиеся коллатеральными путями (сосудами) тока венозной крови в об­ход основных вен.

Стенки кровеносных сосудов имеют обильную чувствитель­ную (афферентную) и двигательную (эфферентную) иннерва­цию. В стенках некоторых крупных сосудов (восходящая часть аорты, дуга аорты, место ветвления — бифуркация общей сонной артерии на наружную и внутреннюю, верхняя полая и яремная вены и др.) особенно много чувствительных окончаний, в связи с чем эти области называют рефлексогенными зонами. Факти­чески все кровеносные сосуды имеют обильную иннервацию, играющую важную роль в регуляции сосудистого тонуса и кровотока.

Возрастные изменения

Сосуды малого круга кровообращения. Артерии и вены лег­ких наиболее интенсивно развиваются в первый год жизни ре­бенка, что связано со становлением функции дыхания, а также с постнатальной облитерацией артериального (боталлова) прото­ка. В период полового созревания отмечается новое усиление процесса развития легочных сосудов. В 40—50 лет артерии и ве­ны легкого достигают наибольших размеров.

Сосуды большого круга кровообращения. После рождения ребенка по мере увеличения возраста окружность, диаметр, толщина стенок артерий и их длина увеличиваются. Изменяется также уровень отхождения артериальных ветвей от магистраль­ных артерий и даже тип их ветвления. Диаметр левой венечной артерии больше диаметра правой венечной артерии у людей всех возрастных групп. Наиболее существенные различия в диаметре* этих артерий отмечаются у новорожденных и детей 10—14 лет. У людей старше 75 лет диаметр правой венечной артерии не­значительно больше, чем диаметр левой. Диаметр общей сонной артерии у детей раннего возраста равен 3—6 мм, а у взрослых составляет 9—14 мм; диаметр подключичной артерии наиболее интенсивно увеличивается от момента рождения ребенка до 4 лет. В первые 10 лет жизни наибольший диаметр из всех мозго­вых артерий имеет средняя. В раннем детском возрасте арте­рии кишечника почти все одинакового диаметра. Разница между диаметром магистральных артерий и диаметром их ветвей 2-го и 3-го порядков вначале невелика, однако по мере увеличения возраста ребенка эта разница также увеличивается. Диаметр магистральных артерий растет быстрее, чем диаметр их ветвей. В течение первых 5 лет жизни ребенка диаметр локтевой артерии увеличивается более интенсивно, чем лучевой, но в дальнейшем диаметр лучевой артерии превалирует. Увеличивается также ок­ружность артерий: так, окружность восходящей аорты у ново­рожденных равна 17—23 мм, в 4 года — 39 мм, в 15 лет — 49 мм, у взрослых — 60 мм. Толщина стенок восходящей аорты растет очень интенсивно до 13 лет, а общей сонной артерии стабили­зируется после 7 лет. Интенсивно нарастает и площадь просве­та восходящей аорты с 23 мм² у новорожденных до 107,2 мм² у двенадцатилетних, что согласуется с увеличением размеров серд­ца и сердечного выброса.

Длина артерий возрастает пропорционально росту тела и ко­нечностей. Например, длина нисходящей части аорты к 50 го­дам увеличивается почти в 4 раза, при этом длина грудной части нарастает быстрее, чем брюшной. Артерии, кровоснабжаю-щие мозг, наиболее интенсивно развиваются до 3—4-летнего возраста, по темпам роста превосходя другие сосуды; наиболее быстро растет в длину передняя мозговая артерия. С возра­стом удлиняются также артерии, кровоснабжающие внутренние органы, и артерии верхних и нижних конечностей. Так, у ново­рожденных и детей грудного возраста нижняя брыжеечная ар­терия имеет длину 5—6 см, а у взрослых — 16—17 см.

Уровни отхождения ветвей от магистральных артерий у но­ворожденных и детей, как правило, располагаются проксималь-нее, а углы, под которыми отходят эти сосуды, у детей больше, чем у взрослых. Меняется также радиус кривизны дуг, образу­емых сосудами. Например, у новорожденных и детей до 12 лет дуга аорты имеет больший радиус кривизны, чем у взрослых. Пропорционально росту тела и конечностей и соответствен­но увеличению длины их артерий происходит частичное изме­нение топографии этих сосудов. Чем старше человек, тем ниже

располагается дуга аорты: у новорожденных она выше уровня I грудного позвонка, в 17—20 лет — на уровне II, в 25—30 лет — _На уровне III, в 40—45 лет — на высоте IV грудного позвонка, а у пожилых и старых людей — на уровне межпозвоночного диска, между IV и V грудными позвонками. Изменяется также топография артерий конечностей. Например, у новорожденного проекция локтевой артерии соответствует переднемедиальному краю локтевой кости, а лучевой — переднемедиальному краю лу­чевой кости. С возрастом локтевая и лучевая артерии переме­щаются по отношению к срединной линии предплечья в лате­ральном направлении, и у детей старше 10 лет эти артерии рас­полагаются и проецируются так же, как и у взрослых. Проек­ции бедренной и подколенной артерии в первые годы жизни ребенка также смещаются в латеральном направлении от сре­динной линии бедра, при этом проекция бедренной артерии при­ближается к медиальному краю бедренной кости, а проекция подколенной артерии — к срединной линии подколенной ямки. Наблюдается изменение топографии ладонных дуг. Поверхност­ная ладонная дуга у новорожденных и детей младшего возраста располагается проксимальнее середины II и III пястных костей, у взрослых проецируется на уровне середины III пястной кости.

По мере увеличения возраста происходит также изменение типа ветвления артерий. Так, у новорожденного тип ветвления венечных артерий рассыпной, к 6—10 годам формируется ма­гистральный тип, который сохраняется на протяжении всей жиз­ни человека.

Вены. С возрастом увеличиваются диаметр вен, площади их поперечного сечения и длина. Так, например, верхняя полая ве­на в связи с высоким положением сердца у детей короткая. На первом году жизни ребенка, у детей 8—12 лет и у подростков длина и площадь поперечного сечения верхней полой вены воз­растают. У людей зрелого возраста эти показатели почти не изменяются, а у пожилых и стариков в связи со старческими изменениями структуры стенки этой вены наблюдается увеличе­ние ее диаметра. Нижняя полая вена у новорожденного корот­кая и относительно широкая (диаметр около 6 мм). К концу первого года жизни диаметр ее увеличивается незначительно, а затем быстрее, чем диаметр верхней полой вены. У взрослых диаметр нижней полой вены (на уровне впадения почечных вен) примерно 25—28 мм. Одновременно с увеличением длины полых вен изменяется положение их притоков. Воротная вена и образующие ее верхняя и нижняя брыжеечные и селезеночная вены у новорожденного в основном сформированы.

После рождения меняется топография поверхностных вен те­ла и конечностей. Так, у новорожденного имеются густые под­кожные венозные сплетения, и на их фоне крупные вены не кон-турируются. К 1—2 годам жизни из этих сплетений отчетливо выделяются более крупные большая и малая подкожные вены ноги, а на верхней конечности — латеральная и медиальная

подкожные вены руки. Быстро увеличиваются диаметр поверх­ностных вен ноги от периода новорожденности до 2 лет: боль­шой подкожной вены почти в 2 раза, а малой подкожной вены — в 2,5 раза.

83. Мышцы и фасции мужской и женской промежности. Их кровоснабжение и иннервация.

Промежность, perineum, — комплекс мягких тканей (кожа, мышцы, фасции), закрывающих выход из полости малого таза.

Промежность занимает область, ограниченную спереди ниж­ним краем лобкового симфиза, сзади — верхушкой копчика, а по бокам — нижними ветвями лобковых и седалищных костей и седалищными буграми. Если принять за крайние боковые точки промежности седалищные бугры, впереди — нижнюю точку лоб­кового симфиза, сзади — верхушку копчика, то очертания про­межности можно сравнить с ромбом.

Поперечная линия, соединяющая седалищные бугры, разделя­ет эту область на две части, имеющие форму треугольников: передневерхняя часть получила название мочеполовой области, regio urogenitalis, а нижнезадняя — заднепроходной области, regio analis. В пределах мочеполовой области находится так называемая мочеполовая диафрагма, а в заднепроходной обла­сти — диафрагма таза. Обе диафрагмы прилежат друг к другу своими основаниями, а вершинами направлены соответственно к лобковому симфизу и копчику.

В узком смысле под промежностью понимают область, распо­ложенную между наружными половыми органами спереди и зад­ним проходом сзади, которая соответствует сухожильному центру промежности, centrum tendineum perinei. У женщин этот участок простирается от заднего края половой щели до переднего края заднего прохода (рис. 15), а у мужчин — от заднего края мо­шонки до переднего края заднего прохода (рис. 16). В передне-заднем направлении на коже промежности проходит темная по­лоска— шов промежности (срединный), raphe perinealis, кото­рый у мужчин продолжается в шов мошонки.

Мочеполовая диафрагма (мочеполовая область) и диафрагма таза (заднепроходная область) представляют собой мышечно-фасциальную пластинку, образованную двумя слоями мышц (по­верхностным и глубоким) и фасциями. В заднепроходной обла­сти мышцы диафрагмы таза лежат между верхней и нижней ее фасциями. Мышцы мочеполовой диафрагмы располагаются та­ким образом, что глубокий их слой заключен между верхней и нижней фасциями мочеполовой диафрагмы. Вся эта мышечно фасциальная пластинка со стороны полости малого таза покрыта париетальным листком фасции таза, снаружи (снизу) — поверх­ностной фасцией.

Мочеполовая диафрагма занимает переднюю часхь промеж­ности и имеет форму треугольника, вершина которого обращена к лобковому симфизу. Стороны ограничены нижними ветвями лобковых и седалищных костей, основание соответствует линии, соединяющей седалищные бугры. Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит мочеиспускательный канал, а у женщин — мочеиспускательный канал и влагалище.

Мышцы мочеполовой диафрагмы подразделяются на поверх­ностные и глубокие. К поверхностным относятся 3 мышцы: поверхностная поперечная мышца промежности, седалищно-пе-щеристая и луковично-губчатая. Поверхностная поперечная ышца промежности, т. transversus perinei superficialis, — пар­ная, лежит в глубоком слое подкожной жировой клетчатки, начинается от нижней ветви седалищной кости возле седалищ-ного бугра, идет поперечно навстречу такой же мышце другой стороны и оканчивается в сухожильном центре промежности, образованном тонкими плоскими сухожилиями этих мышц. Часть волокон этой мышцы вплетается в наружный сфинктер заднего прохода и в луковично-губчатую мышцу противоположной сто­роны. Поверхностные поперечные мышцы участвуют в укрепле­нии сухожильного центра промежности.

Седалищно-пещеристая мышца, т. ischiocavernosus, — пар ная, начинается от нижней ветви седалищной кости, прилежит с латеральной стороны к корню полового члена (у мужчин), своим передним концом вплетается в белочную оболочку пеще­ристого тела полового члена или клитора (у женщин). Поверх­ностная поперечная мышца промежности и седалищно-пещерис-тая мышца при сокращении способствуют эрекции.

Луковично-губчатая мышца, т. bulbospongiosus, состоит из двух частей, которые берут начало от шва на нижней поверх­ности луковицы полового члена, охватывают справа и слева лу­ковицу и губчатое тело полового члена и прикрепляются к его белочной оболочке и к поверхностной фасции на тыле полового члена. При сокращении мышца сдавливает луковицу, пещерис­тые тела и дорсальную вену полового члена, а также бульбо-уретральные железы, участвует в эрекции. У женщин луковично-губчатая мышца [т. sphincter urethrovagindlis], парная, охва­тывает влагалище в области его отверстия. Эта мышца начина­ется от сухожильного центра промежности и наружного сфинк­тера заднего прохода, прикрепляется к дорсальной поверхности клитора, вплетаясь в его белочную оболочку. На своем пути мышца прилежит снизу к железам преддверия. При сокращении мышца суживает вход во влагалище, сдавливает большую же­лезу преддверия, луковицу преддверия и выходящие из нее вены. К глубоким мышцам мочеполовой диафрагмы отно­сятся глубокая поперечная мышца промежности и мышца — сфинктер мочеиспускательного канала. Глубокая поперечная мышца промежности, т. transversus perinei profundus, — парная, имеет вид тонкой пластинки, начинается от ветвей седалищной и лобковой костей. По срединной линии промежности эта мышца своим плоским сухожилием соединяется с сухожилием такой же мышцы другой стороны и участвует в образовании сухожильного центра промежности. Обе мышцы укрепляют мочеполовую диа­фрагму. Здесь также располагается непарная мышца*—сфинк­тер мочеиспускательного канала, т. sphincter urethrae, пучки волокон которого, начинаясь частично от нижних ветвей лобко­вых костей, имеют преимущественно циркулярное направление, охватывают у мужчин перепончатую часть мочеиспускательного канала, а у женщин — мочеиспускательный канал.

У мужчин пучки волокон этой мышцы присоединяются к пред­стательной железе, а у женщин вплетаются в стенку влагалища. Мышца является произвольным сжимателем мочеиспускатель­ного канала.

Диафрагма таза, diaphrdgma pelvis, занимает заднюю часть промежности и имеет вид треугольника, вершина которого обра­щена к копчику, а углы направлены к седалищным буграм. Через диафрагму таза как у мужчин, так и у женщин проходит конеч­ный отдел прямой кишки.

Поверхностный слой мышц диафрагмы таза представ­лен непарной мышцей — наружным сфинктером заднего прохо­да, m. sphincter dni externus, окружающим конечный отдел пря мой кишки. Мышца состоит из нескольких пучков, наиболее по­верхностные из которых оканчиваются в подкожной клетчатке. Пучки, начинающиеся от верхушки копчика, охватывают задний проход и оканчиваются в сухожильном центре промежности. Наиболее глубокие мышечные пучки окружают нижний отдел прямой кишки и прилегают к мышце, поднимающей задний про­ход. Все пучки наружного сфинктера заднего прохода при своем сокращении сжимают (закрывают) отверстие заднего прохода.

К глубоким мышцам диафрагмы таза относятся две мышцы, которые образуют задний отдел дна полости малого та­за: мышца, поднимающая задний проход, и копчиковая мышца. Мышца, поднимающая задний проход, т. levdtor dni, — парная, имеет форму тонкой треугольной пластинки, образует с анало­гичной мышцей другой стороны воронку, широкой частью обра­щенную вверх. Нижние части обеих мышц, суживаясь, охваты­вают прямую кишку в виде петли. Мышца, поднимающая задний проход, берет начало от боковой стенки малого таза несколькими пучками. Передние пучки начинаются от внутренней поверхности нижней ветви лобковой кости, боковые — от сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход, drcus tendineus musculi levatoris dni, представляющей собой дугообразное утолщение фасции таза в том месте, где она образует запирательную фас­цию (fascia obturatoria). Пучки правой и левой мышц, подни­мающих задний проход, направляются вниз и кзади, соединя­ются друг с другом, охватывают прямую кишку. Часть волокон мышц, поднимающих задний проход, вплетается в предстатель­ную железу (у мужчин), стенку влагалища (у женщин), а также в стенку мочевого пузыря и прямой кишки, а сами мышцы заканчиваются у верхушки копчика в виде заднепроходно-коп-чиковой связки, lig. anococcygeum. При сокращении мышцы, поднимающей задний проход, укрепляется и поднимается тазовое дно, подтягивается вперед и вверх нижний (конечный) отдел прямой кишки, которая при этом сдавливается. Эта мышца у женщин также суживает вход во влагалище и приближает зад­нюю стенку влагалища к передней. Копчиковая мышца, т. соссу-geus, — парная, начинается от седалищной ости и крестцово-остистой связки, идет медиально и кзади и прикрепляется к латеральному краю копчика и верхушке крестца. Пучки этой мышцы прилежат с медиальной стороны к крестцово-остистой связке, частью вплетаются в нее, укрепляя заднюю часть диа­фрагмы таза.

Фасции промежности. Выделяют поверхностную фасцию про­межности, верхнюю и нижнюю фасции диафрагмы таза, а также верхнюю и нижнюю фасции мочеполовой диафрагмы. Поверх­ностная (подкожная) фасция промежности, fascia perinei super—ficidlis, слабо выражена и является продолжением общей под­кожной фасции, покрывающей соседние части тела. Эта фасция прилежит снизу (снаружи) к поверхностным мышцам мочеполо­вой диафрагмы (т. transversus perinei superficidlis, mm. ischio cavernosus et bulbospongiosus), срастаясь с их собственными фасциями. Кпереди у мужчин поверхностная фасция промеж­ности продолжается в поверхностную фасцию полового члена. По сторонам она прирастает к седалищным буграм. Под поверх­ностной фасцией промежности в заднем ее отделе располагается нижняя фасция диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis inferior. Эта фасция срастается с собственной фасцией большой ягодичной мышцы и выстилает седалищно-прямокишечную ямку. В ней фасция покрывает наружную поверхность запирательной мышцы, достигает вершины седалищно-прямокишечной ямки, а затем переходит на наружную поверхность мышцы, поднимаю­щей задний проход. Переходя на наружную поверхность наруж­ного сфинктера заднего прохода, нижняя фасция диафрагмы таза заканчивается в клетчатке, окружающей задний проход, а кпереди доходит до заднего края мочеполовой диафрагмы, где соединяется с ее нижней и верхней фасциями. Сверху (со сторо­ны полости таза) мышца, поднимающая задний проход, покры­та фасцией, получившей название верхней фасции диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis superior.

Таким образом, мышца, поднимающая задний проход, а так­же наружный сфинктер заднего прохода вместе с покрывающими их нижней и верхней фасциями диафрагмы таза образуют мы-шечно-фасциальную пластинку — диафрагму таза, diaphrdgma pelvis.

Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragma­tis urogentitalis inferior, располагается между поверхностными и глубокими мышцами, покрывая снизу (снаружи) глубокую поперечную мышцу промежности, а также сфинктер мочеиспус­кательного канала. Сверху на этих мышцах лежит верхняя фас-цкя мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis superior. Между названными фасциями располагаются бульбо-уретральные (куперовы) железы у мужчин и большие железы преддверия (бартолиновы) у женщин. Верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы по сторонам срастаются с надкостницей нижних ветвей седалищных и лобковых костей, а под лобковым симфизом обе фасции срастаются друг с другом, в результате чего образуется поперечная связка промежности, lig. transver—sum perinei. Эта связка находится спереди от перепончатой части мочеиспускательного канала и не доходит до дугообразной связки лобка, благодаря чему между этими двумя связками остается узкая щель, через которую проходят тыльная вена и артерии полового члена (клитора).

Верхняя фасция диафрагмы таза является частью париеталь­ного листка фасции таза (fascia pelvis). Часть фасции таза, которая образует перегородки между внутренними органами, расположенными в полости малого таза, называют висцеральной фасцией таза, fascia pelvis visceralis. Впереди между лобковым симфизом и нижней частью мочевого пузыря висцеральная фас­ция таза образует парные лобково-пузырные (лобково-предста тельные) связки, ligamenta pubovesicales (puboprostatices). Между мочевым пузырем и прямой кишкой у мужчин висце­ральная фасция таза образует фронтально расположенную пластинку — прямокишечно-пузырную перегородку, septum recto—vesicale. У женщин между прямой кишкой и влагалищем висце­ральная фасция таза образует поперечно лежащую прямоки­шечно-влагалищную перегородку, septum rectovaginale.

Женская промежность имеет некоторые характерные особен­ности (см. рис. 15). Так, мочеполовая диафрагма у женщин бо­лее широкая, через нее проходит не только мочеиспускательный канал, но и влагалище. Мышцы этой области выражены слабее, чем одноименные мышцы у мужчин. Парная поверхностная по­перечная мышца промежности нередко вообще отсутствует. Сла­бо развита и глубокая поперечная мышца промежности. Обе фасции (верхняя и нижняя) мочеполовой диафрагмы у женщин, напротив, более прочные. Мышечные пучки сфинктера женского мочеиспускательного канала охватывают и влагалище, вплетаясь в его стенку. Сухожильный центр промежности находится между влагалищем и заднепроходным отверстием, состоит из перепле­тающихся сухожильных и эластических волокон.

Седалищно-прямокишечная [анальная] ямка. В области про­межности, по бокам от заднепроходного отверстия, находится парное углубление, которое называют седалищно-прямокишечной ямкой. Седалищно-прямокишечная ямка, fossa ischiorectalis [ischioanalisj, имеет призматическую форму, заполнена жировой клетчаткой, широко открыта книзу и суживается кверху, содер­жит сосуды и нервы (см. рис. 16). На разрезе, проведенном во фронтальной плоскости, имеет вид треугольника, вершиной об­ращенного вверх, в сторону полости таза. Вершина седалищно-прямокишечной ямки соответствует нижнему краю сухожильной дуги фасции таза, drcus tendineus fasciae pelvis. Латеральную стенку седалищно-прямокишечной ямки образуют покрытая фас­цией внутренняя запирательная мышца и внутренняя поверх­ность седалищного бугра. Медиальная стенка ямки ограничена наружной поверхностью мышцы, поднимающей задний проход, и наружным сфинктером заднего прохода, покрытыми нижней фасцией диафрагмы таза. Заднюю стенку седалищно-прямоки­шечной ямки образуют задние пучки мышцы, поднимающей зад­ний проход, и копчиковая мышца. Передней стенкой седалищно-прямокишечной ямки являются поперечные мышцы промежно­сти. Жировая клетчатка, заполняющая полость седалищно-пря­мокишечной ямки, выполняет функцию упругой эластической подушки.

Сосуды и нервы промежности. Кровоснабжение промежности осуществляется за счет ветвей внутренней (глубокой) половой артерии, которая из полости таза выходит через большое седа­лищное отверстие, огибает седалищную ость, а затем через малое седалищное отверстие входит в седалищно-прямокишечную ямку, где отдает несколько крупных ветвей: нижнюю прямокишечную артерию, промежностную артерию и дорсальную артерию поло­вого члена или клитора. Венозная кровь оттекает по одноимен­ным венам во внутреннюю подвздошную вену. Лимфатические сосуды впадают в поверхностные паховые лимфатические узлы. Иннервация промежности осуществляется по ветвям полово­го нерва: по нервным волокнам нижних прямокишечных нервов, промежностных нервов, а также заднепроходно-копчиковых нер­вов — ветви копчикового нерва.

84. Общая анатомия кровеносных сосудов, закономерности их расположения и ветвления. Магистральные, экстраорганные и внутриорганные сосуды. Возрастные изменения кровеносных сосудов. Характеристика микроциркуляторного русла.

К сердечно-сосудистой системе относятся сердце и кровенос­ные сосуды. Сердечно-сосудистая система выполняет функции транспорта крови, а вместе с нею питательных и активизирую­щих веществ к органам и тканям (кислород, глюкоза, белки, гормоны, витамины и др.), а от органов и тканей по кровеносным сосудам (венам) переносятся продукты обмена веществ. Крове­носные сосуды отсутствуют лишь в эпителиальном покрове кожи и слизистых оболочек, в волосах, ногтях, роговице глазного яб­лока и в суставных хрящах.

В кровеносной системе выделяют сердце — главный орган кровообращения, ритмические сокращения которого обусловли­вают движение крови. Сосуды, по которым кровь выносится из сердца и поступает к органам, называются артериями, а сосуды, приносящие кровь к сердцу, — венами.

Сердце — четырехкамерный мышечный орган, располагаю­щийся в грудной полости. Правая половина сердца (правое предсердие и правый желудочек) полностью отделена от левой его половины (левое предсердие и левый желудочек). В правое предсердие по верхней и нижней полым венам, а также по соб­ственным венам сердца поступает венозная кровь. Пройдя через правое предсердно-желудочковое отверстие, по краям которого укреплен правый предсердно-желудочковый (трехстворчатый) клапан, кровь попадает в правый желудочек, а из него — в ле­гочный ствол, затем по легочным артериям — в легкие. В капил­лярах легких, тесно прилежащих к стенкам альвеол, происходит газообмен между поступающим в легкие воздухом и кровью. Обогащенная кислородом артериальная кровь по легочным ве­нам поступает в левое предсердие. Пройдя затем левое предсерд­но-желудочковое отверстие, по краям которого прикрепляется левый предсердно-желудочковый митральный (двустворчатый) клапан, она попадает в левый желудочек, а из него — в самую большую артерию — аорту (рис. 25). Учитывая особенности строения и функции сердца и кровеносных сосудов, в теле чело­века выделяют два круга кровообращения — большой и малый.

Большой круг кровообращения начинается в левом желу­дочке, откуда выходит аорта, и заканчивается в правом пред­сердии, в которое впадают верхняя и нижняя полые вены. По аорте и ее ветвям артериальная кровь, содержащая кислород и Обычно к капиллярной сети подходит сосуд артериального типа (артериола), а выходит из нее венула. В отношении неко­торых органов (почка, печень) имеется отступление от этого правила. Так, к клубочку почечного тельца подходит артерия — приносящий сосуд, vds dfferens. Выходит из клубочка также артерия — выносящий сосуд, vas efferens. Капил­лярную сеть, вставленную между двумя однотипными сосудами (артериями), называют артериальной чудесной сетью, rete mi—rablle arteriosum. По типу чудесной сети построена капиллярная сеть, находящаяся между междольковой и центральной венами в дольке печени, — венозная чудесная сеть, rete mirdbile ve—nosum.

Малый круг кровообращения начинается в правом желудоч­ке, из которого выходит легочный ствол, и заканчивается в левом предсердии, куда впадают легочные вены. От сердца к легким (легочный ствол) поступает венозная кровь, а к сердцу (легоч­ные вены) притекает артериальная кровь. Поэтому малый круг кровообращения называют также легочным.

От аорты (или от ее ветвей) начинаются все артерии боль­шого круга кровообращения. В зависимости от толщины (диа­метра) артерии условно подразделяются на крупные, средние и мелкие. У каждой артерии выделяют основной ствол и его ветви.

Артерии, кровоснабжающие стенки тела, называются п а-риетальными (пристеночными), артерии внутренних органов — висцеральными (внутренностными). Сре­ди артерий выделяют также внеорганные, несущие кровь к орга­ну, и внутриорганные, разветвляющиеся в пределах органа и снабжающие его отдельные части (доли, сегменты, дольки). Многие артерии получают свое название по названию органа, который они кровоснабжают (почечная артерия, селезеночная артерия). Некоторые артерии получили свое название в связи с уровнем их отхождения (начала) от более крупного сосуда (верхняя брыжеечная артерия, нижняя брыжеечная артерия), по названию кости, к которой прилежит сосуд (лучевая арте­рия), по направлению сосуда (медиальная артерия, окружаю­щая бедро), а также по глубине расположения: поверхностная или глубокая артерия. Мелкие сосуды, не имеющие специальных названий, обозначаются как ветви, rdmi.

На пути к органу или в самом органе артерии ветвятся на более мелкие сосуды. Различают магистральный тип ветвления артерий и рассыпной. При магистральном типе имеются основ­ной ствол — магистральная артерия и постепенно отходящие от нее боковые ветви. По мере отхождения боковых ветвей от магистральной артерии ее диаметр постепенно уменьшается. Рассыпной тип ветвления артерии характеризуется тем, что ос­новной ствол (артерия) сразу разделяется на две или большее количество конечных ветвей, общий план ветвления которых на­поминает крону лиственного дерева.

Выделяют также артерии, обеспечивающие окольный ток крови, в обход основного пути, — коллатеральные сосуды. При затруднении движения по основной (магистральной) артерии кровь может течь по коллатеральным обходным сосудам, которые (один или несколько) начинаются или от общего с магистраль­ным сосудом источника, или от различных источников и закан­чиваются в общей для них сосудистой сети.

Коллатеральные сосуды, соединяющиеся (анастомозирую-щие) с ветвями других артерий, выполняют роль артериальных анастомозов. Различают межсистемные артериальные анасто­мозы— соединения (соустья) между различными ветвями разных артерий и внутрисистемные анастомозы — соединения между ветвями одной артерии.

Стенка каждой артерии состоит из тг~х оболочек. Внутрен­няя оболочка, tunica intima, образован? дотелием, базальной мембраной и подэндотелиальным слоем. Опй отделяется от сред­ней оболочки внутренней эластической мембраной. Средняя обо­лочка, tunica media, образована главным образом гладкомышеч-ными клетками кругового (спирального) направления, а также эластическими и коллагеновыми волокнами. От наружной обо­лочки ее отделяет наружная эластическая мембрана. Наружная оболочка (адвентиция), tunica externa (adventitia), образована рыхлой соединительной тканью. Она содержит сосуды, питающие стенку артерии, — сосуды сосудов, vasa vasorum, и нер-в ы, пп. vasorum.

Крупные артерии, в средней оболочке которых эластические волокна преобладают над мышечными клетками, называют артериями эластического типа (аорта, легочный ствол). Наличие большого количества эластических волокон противодействует чрезмерному растяжению сосуда кровью во время сокращения (систолы) желудочков сердца. Эластические силы стенок арте­рий, наполненных кровью под давлением, также способствуют продвижению крови по сосудам во время расслабления (диасто­лы) желудочков, т. е. обеспечивают непрерывное движение — циркуляцию крови по сосудам большого и малого (легочного) круга кровообращения. Часть артерий среднего и все артерии мелкого калибра являются артериями мышечного типа. В их средней оболочке мышечные клетки преобладают над эластиче­скими волокнами. Третий тип артерий — артерии смешанного типа (мышечно-эластического), к которым относится большин­ство средних артерий (сонная, подключичная, бедренная и др.). Топография артерий не беспорядочна, а закономерна (П. Ф. Лесгафт). Артерии направляются к органам по кратчай­шему пути. Так, на конечностях они идут по более короткой их сгибательной поверхности, а не по более длинной разгибательной; первыми ветвями аорты являются венечные артерии, кровоснаб­жающие рядом лежащее сердце. Основное значение имеет не окончательное положение органа, а место его закладки у заро­дыша. Так, например, к яичку, которое закладывается в поясничной области, по кратчайшему пути направляется ветвь брюшной части аорты — яичковая артерия. По мере опускания яичка в мошонку вместе с ним опускается и питающая его артерия, начало которой у взрослого человека находится на большом расстоянии от яичка. Вместе с тем мошонка, которая заклады­вается и развивается в каудальных отделах тела зародыша, кровоснабжается от ветвей рядом проходящих артерий.

К органам артерии подходят с внутренней их стороны, обра­щенной к источнику кровоснабжения — аорте или другому круп­ному сосуду, а в орган артерия или ее ветви в большинстве случаев входят через его ворота, hilum.

Между планом строения скелета и числом магистральных артерий имеются определенные соответствия. Позвоночный столб сопровождает аорта, ключицу — одна подключичная артерия. На плече (одна кость) имеется одна плечевая артерия, на пред­плечье (две кости — лучевая и локтевая) — две одноименные артерии.

На пути к суставам от магистральных артерий отходят кол­латеральные артерии, а им навстречу — от нижележащих отде­лов магистральных артерий — возвратные артерии. Анастомози-руя между собой по окружности суставов, они образуют сустав­ные артериальные сети, обеспечивающие непрерывное крово­снабжение сустава при движениях.

Количество артерий, входящих в орган, и их диаметр зави­сят не только от величины органа, но и от его функциональной активности.

Закономерности ветвления артерий в органах определяются планом строения органа, распределением и ориентацией в нем пучков соединительной ткани. В органах, имеющих дольчатое строение (легкое, печень, почка), артерия вступает в ворота и далее ветвится соответственно долям, сегментам и долькам (рис. 27). К органам, которые закладываются, например, в виде трубки (кишечник, матка, маточные трубы), питающие артерии подходят с одной стороны трубки, а их ветви имеют кольцеоб­разное или продольное направление (рис. 28). Войдя в орган, артерии многократно ветвятся до артериол.

Венулы, являющиеся последним звеном микроциркуляторного русла, сливаясь между собой и укрупняясь, образуют вены. Среди вен различают мелкие, средние и крупные. Стенка вен более тонкая, чем стенка артерий. В ней, так же как и у артерий, имеется три оболочки: внутренняя, средняя и наружная. Мышеч­ных клеток и эластических волокон в средней оболочке вены мало, поэтому стенки вен податливы и на разрезе просвет вены не зияет. Мелкие, средние и некоторые крупные вены имеют венозные клапаны (заслонки), valvuiae venosae, — полу­лунные складки на внутренней оболочке, которые обычно рас­полагаются попарно (рис. 29). Наибольшее количество клапанов имеют вены нижних конечностей. Клапаны пропускают кровь по направлению к сердцу и препятствуют ее обратному течению. Обе полые вены, вены головы и шеи, почечные вены, воротная, легочные вены клапанов не имеют. Венозные синусы, в которые оттекает кровь от головного мозга, располагаются в толще (расщеплениях) твердой оболочки головного мозга и имеют не-спадающиеся стенки, обеспечивающие беспрепятственный ток крови из полости черепа во внечерепные вены (внутренние яремные).

В зависимости от топографии и положения вен в теле и органах их подразделяют на поверхностные и глубокие. П о-верхностные (подкожные) вены, venae super fiddles, как правило, следуют самостоятельно. Глубокие вены, venae profundae, в двойном количестве (попарно) прилежат к од­ноименным артериям конечностей, поэтому их называют сопро­вождающими венами (вены-спутницы). Названия глубоких вен аналогичны названиям артерий, к которым вены прилежат (лок­тевая артерия — локтевая вена, плечевая артерия — плечевая вена). Непарными глубокими венами являются внутренняя ярем­ная, подключичная, подмышечная, подвздошные (общая, наруж­ная, внутренняя), бедренная и некоторые другие вены. Поверх­ностные вены соединяются с глубокими венами с помощью так называемых прободающих вен, которые выполняют роль соустьев — анастомозов. Соседние вены нередко соединяются меж­ду собой многочисленными анастомозами, образующими в сово­купности венозные сплетения, plexus venosus, которые хорошо выражены на поверхности или в стенках некоторых внутренних органов (мочевой пузырь, прямая кишка). В целом количество вен превышает количество артерий.

Наиболее крупными венами большого круга кровообращения являются верхняя полая вена и нижняя полая вена. В послед­нюю впадают печеночные вены с их притоками. Окольный ток крови осуществляется по венам (коллатеральным), по которым венозная кровь оттекает в обход основного пути. Притоки одной крупной (магистральной) вены соединяются между собой внут­рисистемными венозными анастомозами. Между притоками раз­личных крупных вен (верхняя и нижняя полые вены, воротная вена) имеются межсистемные венозные анастомозы (каво-ка-вальные, каво-портальные, каво-кавопортальные), являющиеся коллатеральными путями (сосудами) тока венозной крови в об­ход основных вен.

Стенки кровеносных сосудов имеют обильную чувствитель­ную (афферентную) и двигательную (эфферентную) иннерва­цию. В стенках некоторых крупных сосудов (восходящая часть аорты, дуга аорты, место ветвления — бифуркация общей сонной артерии на наружную и внутреннюю, верхняя полая и яремная вены и др.) особенно много чувствительных окончаний, в связи с чем эти области называют рефлексогенными зонами. Факти­чески все кровеносные сосуды имеют обильную иннервацию, играющую важную роль в регуляции сосудистого тонуса и кровотока.

Возрастные изменения

Сосуды малого круга кровообращения. Артерии и вены лег­ких наиболее интенсивно развиваются в первый год жизни ре­бенка, что связано со становлением функции дыхания, а также с постнатальной облитерацией артериального (боталлова) прото­ка. В период полового созревания отмечается новое усиление процесса развития легочных сосудов. В 40—50 лет артерии и ве­ны легкого достигают наибольших размеров.

Сосуды большого круга кровообращения. После рождения ребенка по мере увеличения возраста окружность, диаметр, толщина стенок артерий и их длина увеличиваются. Изменяется также уровень отхождения артериальных ветвей от магистраль­ных артерий и даже тип их ветвления. Диаметр левой венечной артерии больше диаметра правой венечной артерии у людей всех возрастных групп. Наиболее существенные различия в диаметре* этих артерий отмечаются у новорожденных и детей 10—14 лет. У людей старше 75 лет диаметр правой венечной артерии не­значительно больше, чем диаметр левой. Диаметр общей сонной артерии у детей раннего возраста равен 3—6 мм, а у взрослых составляет 9—14 мм; диаметр подключичной артерии наиболее интенсивно увеличивается от момента рождения ребенка до 4 лет. В первые 10 лет жизни наибольший диаметр из всех мозго­вых артерий имеет средняя. В раннем детском возрасте арте­рии кишечника почти все одинакового диаметра. Разница между диаметром магистральных артерий и диаметром их ветвей 2-го и 3-го порядков вначале невелика, однако по мере увеличения возраста ребенка эта разница также увеличивается. Диаметр магистральных артерий растет быстрее, чем диаметр их ветвей. В течение первых 5 лет жизни ребенка диаметр локтевой артерии увеличивается более интенсивно, чем лучевой, но в дальнейшем диаметр лучевой артерии превалирует. Увеличивается также ок­ружность артерий: так, окружность восходящей аорты у ново­рожденных равна 17—23 мм, в 4 года — 39 мм, в 15 лет — 49 мм, у взрослых — 60 мм. Толщина стенок восходящей аорты растет очень интенсивно до 13 лет, а общей сонной артерии стабили­зируется после 7 лет. Интенсивно нарастает и площадь просве­та восходящей аорты с 23 мм² у новорожденных до 107,2 мм² у двенадцатилетних, что согласуется с увеличением размеров серд­ца и сердечного выброса.

Длина артерий возрастает пропорционально росту тела и ко­нечностей. Например, длина нисходящей части аорты к 50 го­дам увеличивается почти в 4 раза, при этом длина грудной части нарастает быстрее, чем брюшной. Артерии, кровоснабжаю-щие мозг, наиболее интенсивно развиваются до 3—4-летнего возраста, по темпам роста превосходя другие сосуды; наиболее быстро растет в длину передняя мозговая артерия. С возра­стом удлиняются также артерии, кровоснабжающие внутренние органы, и артерии верхних и нижних конечностей. Так, у ново­рожденных и детей грудного возраста нижняя брыжеечная ар­терия имеет длину 5—6 см, а у взрослых — 16—17 см.

Уровни отхождения ветвей от магистральных артерий у но­ворожденных и детей, как правило, располагаются проксималь-нее, а углы, под которыми отходят эти сосуды, у детей больше, чем у взрослых. Меняется также радиус кривизны дуг, образу­емых сосудами. Например, у новорожденных и детей до 12 лет дуга аорты имеет больший радиус кривизны, чем у взрослых. Пропорционально росту тела и конечностей и соответствен­но увеличению длины их артерий происходит частичное изме­нение топографии этих сосудов. Чем старше человек, тем ниже

располагается дуга аорты: у новорожденных она выше уровня I грудного позвонка, в 17—20 лет — на уровне II, в 25—30 лет — _На уровне III, в 40—45 лет — на высоте IV грудного позвонка, а у пожилых и старых людей — на уровне межпозвоночного диска, между IV и V грудными позвонками. Изменяется также топография артерий конечностей. Например, у новорожденного проекция локтевой артерии соответствует переднемедиальному краю локтевой кости, а лучевой — переднемедиальному краю лу­чевой кости. С возрастом локтевая и лучевая артерии переме­щаются по отношению к срединной линии предплечья в лате­ральном направлении, и у детей старше 10 лет эти артерии рас­полагаются и проецируются так же, как и у взрослых. Проек­ции бедренной и подколенной артерии в первые годы жизни ребенка также смещаются в латеральном направлении от сре­динной линии бедра, при этом проекция бедренной артерии при­ближается к медиальному краю бедренной кости, а проекция подколенной артерии — к срединной линии подколенной ямки. Наблюдается изменение топографии ладонных дуг. Поверхност­ная ладонная дуга у новорожденных и детей младшего возраста располагается проксимальнее середины II и III пястных костей, у взрослых проецируется на уровне середины III пястной кости.

По мере увеличения возраста происходит также изменение типа ветвления артерий. Так, у новорожденного тип ветвления венечных артерий рассыпной, к 6—10 годам формируется ма­гистральный тип, который сохраняется на протяжении всей жиз­ни человека.

Вены. С возрастом увеличиваются диаметр вен, площади их поперечного сечения и длина. Так, например, верхняя полая ве­на в связи с высоким положением сердца у детей короткая. На первом году жизни ребенка, у детей 8—12 лет и у подростков длина и площадь поперечного сечения верхней полой вены воз­растают. У людей зрелого возраста эти показатели почти не изменяются, а у пожилых и стариков в связи со старческими изменениями структуры стенки этой вены наблюдается увеличе­ние ее диаметра. Нижняя полая вена у новорожденного корот­кая и относительно широкая (диаметр около 6 мм). К концу первого года жизни диаметр ее увеличивается незначительно, а затем быстрее, чем диаметр верхней полой вены. У взрослых диаметр нижней полой вены (на уровне впадения почечных вен) примерно 25—28 мм. Одновременно с увеличением длины полых вен изменяется положение их притоков. Воротная вена и образующие ее верхняя и нижняя брыжеечные и селезеночная вены у новорожденного в основном сформированы.

После рождения меняется топография поверхностных вен те­ла и конечностей. Так, у новорожденного имеются густые под­кожные венозные сплетения, и на их фоне крупные вены не кон-турируются. К 1—2 годам жизни из этих сплетений отчетливо выделяются более крупные большая и малая подкожные вены ноги, а на верхней конечности — латеральная и медиальная

подкожные вены руки. Быстро увеличиваются диаметр поверх­ностных вен ноги от периода новорожденности до 2 лет: боль­шой подкожной вены почти в 2 раза, а малой подкожной вены — в 2,5 раза.

Промежность | Анатомия человека

Промежностью, perineum, называется участок, ограниченный спереди лобковым симфизом; сзади — верхушкой копчика; по бокам — седалищными буграми и крестцово-горбовыми связками. При отведенных и согнутых ногах она напоминает форму ромба, стороны которого образованы спереди ветвями лобковых и седалищных костей, а сзади — крестцово-остистыми связками, которые прикрыты нижними краями больших седалищных мышц. Посередине промежности в сагиттальном направлении проходит сухожильный шов, raphe perinealis, который у мужчин переходит в шов мошонки.
Промежность является нижней стеной туловища, она закрывает малый таз снизу, через нее проходят мочеиспускательный канал, прямая кишка и влагалище у женщин. Она предотвращает выпадение тазовых органов, способствует удержанию мочи, кала, осуществляет контроль за мочеиспусканием и дефекацией. Знание топографо-анатомических особенностей строения женской промежности необходимо учитывать при оперативном вмешательстве при разрывах промежности во время родов.
Отрезок промежности, расположенный между задней спайкой больших половых губ и отходниковым отверстием, называется промежностью в узком смысле этого слова, или акушерской промежностью.
Промежность горизонтальной линией делится на два участка, или два треугольника: передний и задний. Передний треугольник, или мочевая-половая область, regio urogenital, заполненная мочевой-половой диафрагмой, diaphragma urogenital, которая расположена фронтально. Она представлена плотной мышечно-фасциальной пластинкой, которая состоит из глубокой поперечной мышцы промежности и двух фасциальных листков, которые покрывают мышцы сверху и снизу. Впереди мочеиспускательного канала диафрагма не достигает лобкового сращения, а образует плотную поперечную связку промежности, lig. transversum perinei. Пространство, находящееся между поперечной связях и дугообразной связкой лобкового сращения является местом прохождения артерии полового члена (клитора) и v. dorsalis penis et v. clitoridis.
Задний треугольник, или анальная область, regio analis, заполненная тазовой диафрагмой, diaphragma pelvicum, которая расположена горизонтально. Она образована правой и левой мышцами, поднимающими анальное отверстие, и расположенными позади них правой и левой копчиковой мышцой и фасциями. Через тазовую диафрагму проходит прямая кишка и открывается анальным отверстием, anus. Через мочевую-половую диафрагму у мужчин проходит мочеиспускательный канал, а также находится мошонка и корень полового члена, а у женщин — влагалище и наружные половые органы.

Мышцы промежности

Мочевая-половая и тазовая диафрагма представлена мышцами, которые образуют два слоя: поверхностный и глубокий.
Мышцы мочевой-половой диафрагмы: Поверхностные мышцы:
— Луковично-губчатая мышца, m. bulbospongiosus;
— Седалищно-пещеристая мышца, m. ischocavernosus;
— Поверхностная поперечная мышца, m. transversus perinei superficialis.
Глубокие мышцы:
— Глубокая поперечная мышца промежности, m. transversus perinei profundus-,
— Мышца-замыкатель мочеиспускательного канала, m. sphincter urethrae.
Луковично-губчатая мышца, m. bulbospongiosus, — парная, охватывает нижнелатеральную поверхность, bulbis penis, и губчатое тело и срастается с такой же мышцей противоположной стороны, образуя продольный шов, raphe. Луковичная
губчатая мышца сдавливает мочеиспускательный канал и способствует выведению мочи и спермы. У женского пола m. bulbospongiosus делится на две смежные половины, она ограничивает и сужает отверстие влагалища.
Седалищно-пещеристая мышца, m. ischiocavemosus, — берет начало от седалищного бугра правой и левой стороны и прикрепляется к пещеристому телу. Седалищно-пещеристые мышцы сдавливает венозные сосуды полового члена или клитора и способствуют эрекции.
Поверхностная поперечная мышца, m. transversus perinei superficial, — парная небольшая, расположена на границе между обеими диафрагмами, берет начало от седалищного бугра с правой и левой стороны и направлена в сухожильный центра, который укрепляет его.
Глубокая поперечная мышца промежности, m. transversus perinei profundus. — Представляет собой плоскую мышцу, охватывающую перепончатую часть мочеиспускательного канала. Она берет начало от седалищных бугров и ближних частей седалищных костей, направляется к средней линии, где образует сухожильный шов. Глубокая поперечная мышца промежности укрепляет мочеполовую диафрагму. Через него проходят мочеиспускательный канал и влагалище. В участке, где через мышцу проходит мочеиспускательный канал, часть волокон глубокой мышцы промежности образует вокруг него мышцу-замыкатель мочеиспускательного канала, m. sphincter mduae, которая является произвольным сфинктером.
Глубокие мышцы — Мышца, поднимающая задний проход, m. levator ani]
— Копчиковая мышца, m. coccygeus.
Мышца, поднимающая задний проход, m. levator ani, — плоская, треугольной формы, восходит к нисходящей части лобковой кости, фасции внутренней запирательной мышцы и тазовой поверхности седалищной ости. Одна часть мышечных волокон направляется обратно, ограничивает прямую кишку и срастается с пучками противоположной стороны. Вторая часть мышечных волокон проходит с боковой стороны мочевого пузыря и простаты, а у женщин — влагалища. Мышечные волокна переплетаются с мышцами мочевого пузыря и влагалища, направляются обратно, где прикрепляются к копчику и анально-копчиковой связки.
Копчиковая мышца, m. coccygeus, — расположена в заднем отделе тазовой диафрагмы. Берет начало от седалищной ости и крестцово-остистыми связками и прикрепляется к боковому краю крестца и копчика.
Мышцы тазовой диафрагмы: Поверхностные мышцы
— Мышца-замыкатель заднего прохода внешняя, m. sphincter ane externus.
Мышца-замыкатель заднего внешняя, m. sphincter ane externus, — относится к поверхностным мышцам тазовой диафрагмы. Она расположена вокруг анальных выше m. levator ane. Мышца является внешним произвольным замыкателем анального, закрывает его. Мышечные пучки, m. sphincter ane extemus, образуют полуовал. Поверхностные пучки заканчиваются в подкожной клетчатке, пучки которых берут начало от копчика и заканчиваются в сухожильном центре, а наиболее глубокие окружают анальное и прилегающих к m. levator ane.

Фасции таза и промежности

Стенки тазовой полости, cavitas pelvis, и органов малого таза покрыты фасциями. Различают следующие фасции:
— Тазовая фасция, fascia pelvis-,
— Париетальная фасция таза , fascia pelvis parietalis;
— Висцеральная фасция таза, fascia pelvis visceralis-,
— Брюшинно-промежностная фасция, peritoneo-perinealis-,
— Верхняя фасция диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis superior,
— Нижняя фасция диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis inferior,
— Верхняя фасция мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenital is superior,
— Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis inferior;
— Поверхностная фасция промежности, fascia perinei superficialis.
Тазовая фасция, fascia pelvis, — является продолжением fascia iliaca, и делится на два листка: пристеночную фасцию таза, fascia pelvis parietalis, и висцеральную фасцию таза, fascia pelvis visceralis. Пристеночный листок выстилает стенки и дно тазовой полости, а висцеральный — внутренние органы таза. Париетальная фасция таза , fascia pelvis parietalis, переходит на верхнюю поверхность тазовой диафрагмы и покрывает сверху мышцу-подъемник заднего. Эта часть пристеночной фасции называется верхней фасцией тазовой диафрагмы, fascia diaphragmatis pelvis superior, она переходит на органы малого таза и получает название висцеральной фасции малого таза, fascia pelvis visceralis. Переходя на органы малого таза, тазовая фасция дает два отрога, которые расположены в сагиттальной плоскости между лобковыми костями и крестцом. Таким образом, органы малого таза расположены в пространстве, который ограничен: спереди — лобковыми костями; сзади — крестцом и копчиком, с боков — пластинками тазовой фасции. Это пространство делится перегородкой, расположенной во фронтальной плоскости, на два отдела: передний и задний. Перегородку образует брюшинно-промежностная фасция, fascia peritoneo-perinealis, или апоневроз (Деновилье), он отделяет прямую кишку от мочевого пузыря и предстательной железы.
Таким образом, в переднем отделе пространства у мужчин находятся: мочевой пузырь, простата, семенные пузырьки, семявыносящие протоки; а у женщин — мочевой пузырь и влагалище, в заднем отделе находится прямая кишка. Органы малого таза занимают центральное место и отделяются от них соединительной тканью, которая находится в пространствах: spatium retropubicum и spatium retrorectale.
Нижняя поверхность тазовой диафрагмы покрывается нижней фасцией диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis inferior. Таким образом, мышцы дна таза ограничены верхней и нижней фасциями диафрагмы таза.
Верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis superior et inferior, покрывают спереди и сзади поперечную глубокую мышцу промежности, m. transversus perinei profundus et m. sphincter urethrae, и вместе образуют мочеполовую диафрагму, diaphragma urogenital. Спереди между глубокой поперечной мышцей промежности и симфизом фасции они образуют волокнистую часть мочеполовой диафрагмы, которая называется lig. transversum perinei. Спереди от этой связки проходит a. dorsalis penis, v. dorsalis penis (clitoridis).
Поверхностная фасция промежности, fascia perinei superficial, покрывает поверхностные мышцы мочеполовой диафрагмы: m. transversus perinei superficial, m. bulbospongiosus, m. ischiocavemosus, и вместе с нижней фасцией мочеполовой диафрагмы образует влагалище для губчатых тел полового члена.
Седалищно-анальная ямка, fossa ischioanalis, расположенная сбоку в промежностном отделе прямой кишки. Ямка заполнена рыхлой соединительной и жировой тканями, либо жировым телом, corpus adiposum.
Седалищно-анальная ямка, fossa ischioanalis, ограниченная такими стенками:
латеральная — внутренней запирательной мышцей и его фасцией; медиальная — мышцей-подъемником анального и его фасцией; спереди — поперечной поверхностной мышцей промежности; сзади — нижним краем большой седалищной мышцы и внешней мышцей-замыкателем анального. На латеральной стенке седалищно-анальной ямки в расщеплении фасции находится половой канал, canalis pudendalis (канал Олкок), в котором проходит сосудисто-нервный пучок, образованный половой артерией, веной и нервом, это необходимо учитывать в хирургической практике.
Кровоснабжение промежности осуществляется за счет внутренней половой артерии, a. pudenda interna, которая проникает в седалищно-анальную ямку и отдает ветви к коже и мышцам анального. У нижнего слоя мочеполовой диафрагмы внутренняя половая артерия разветвляется на конечные ветви, кровоснабжающих половой член. Венозный отток от промежности осуществляется во внутреннюю подвздошную вену.
Лимфа оттекает от промежности в паховые лимфатические узлы, nodi lymphatici inguinales, припаховые лимфатические узлы, nodi lymphaticiparavaginales, прямокишечные лимфатические узлы, nodi lymphatici pararectales, нижние ягодичные, nodi lymphatici glutiales inferior, и крестцовые, nodi lymphatici sacrales.
Иннервация промежности осуществляется половым нервом, n. pudendus, его ветвями: nn. rесtales inferiores, n. perinei, nn. scrotales (n. labiales), и копчиковым сплетением, pl. coccygeus.

157. Мышцы и фасции мужской и женской промежности. Их кровоснабжение и иннервация.

Промежность, perineum, — комплекс мягких тканей (кожа, мышцы, фасции), закрывающих выход из полости малого таза.

Промежность занимает область, ограниченную спереди ниж­ним краем лобкового симфиза, сзади — верхушкой копчика, а по бокам — нижними ветвями лобковых и седалищных костей и седалищными буграми. Если принять за крайние боковые точки промежности седалищные бугры, впереди — нижнюю точку лоб­кового симфиза, сзади — верхушку копчика, то очертания про­межности можно сравнить с ромбом.

Поперечная линия, соединяющая седалищные бугры, разделя­ет эту область на две части, имеющие форму треугольников: передневерхняя часть получила название мочеполовой области, regio urogenitalis, а нижнезадняя — заднепроходной области, regio analis. В пределах мочеполовой области находится так называемая мочеполовая диафрагма, а в заднепроходной обла­сти — диафрагма таза. Обе диафрагмы прилежат друг к другу своими основаниями, а вершинами направлены соответственно к лобковому симфизу и копчику.

В узком смысле под промежностью понимают область, распо­ложенную между наружными половыми органами спереди и зад­ним проходом сзади, которая соответствует сухожильному центру промежности, centrum tendineum perinei. У женщин этот участок простирается от заднего края половой щели до переднего края заднего прохода (рис. 15), а у мужчин — от заднего края мо­шонки до переднего края заднего прохода (рис. 16). В передне-заднем направлении на коже промежности проходит темная по­лоска— шов промежности (срединный), raphe perinealis, кото­рый у мужчин продолжается в шов мошонки.

Мочеполовая диафрагма (мочеполовая область) и диафрагма таза (заднепроходная область) представляют собой мышечно-фасциальную пластинку, образованную двумя слоями мышц (по­верхностным и глубоким) и фасциями. В заднепроходной обла­сти мышцы диафрагмы таза лежат между верхней и нижней ее фасциями. Мышцы мочеполовой диафрагмы располагаются та­ким образом, что глубокий их слой заключен между верхней и нижней фасциями мочеполовой диафрагмы. Вся эта мышечно фасциальная пластинка со стороны полости малого таза покрыта париетальным листком фасции таза, снаружи (снизу) — поверх­ностной фасцией.

Мочеполовая диафрагма занимает переднюю часхь промеж­ности и имеет форму треугольника, вершина которого обращена к лобковому симфизу. Стороны ограничены нижними ветвями лобковых и седалищных костей, основание соответствует линии, соединяющей седалищные бугры. Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит мочеиспускательный канал, а у женщин — мочеиспускательный канал и влагалище.

Мышцы мочеполовой диафрагмы подразделяются на поверх­ностные и глубокие. К поверхностным относятся 3 мышцы: поверхностная поперечная мышца промежности, седалищно-пе-щеристая и луковично-губчатая. Поверхностная поперечная ышца промежности, т. transversus perinei superficialis, — пар­ная, лежит в глубоком слое подкожной жировой клетчатки, начинается от нижней ветви седалищной кости возле седалищ-ного бугра, идет поперечно навстречу такой же мышце другой стороны и оканчивается в сухожильном центре промежности, образованном тонкими плоскими сухожилиями этих мышц. Часть волокон этой мышцы вплетается в наружный сфинктер заднего прохода и в луковично-губчатую мышцу противоположной сто­роны. Поверхностные поперечные мышцы участвуют в укрепле­нии сухожильного центра промежности.

Седалищно-пещеристая мышца, т. ischiocavernosus, — пар ная, начинается от нижней ветви седалищной кости, прилежит с латеральной стороны к корню полового члена (у мужчин), своим передним концом вплетается в белочную оболочку пеще­ристого тела полового члена или клитора (у женщин). Поверх­ностная поперечная мышца промежности и седалищно-пещерис-тая мышца при сокращении способствуют эрекции.

Луковично-губчатая мышца, т. bulbospongiosus, состоит из двух частей, которые берут начало от шва на нижней поверх­ности луковицы полового члена, охватывают справа и слева лу­ковицу и губчатое тело полового члена и прикрепляются к его белочной оболочке и к поверхностной фасции на тыле полового члена. При сокращении мышца сдавливает луковицу, пещерис­тые тела и дорсальную вену полового члена, а также бульбо-уретральные железы, участвует в эрекции. У женщин луковично-губчатая мышца [т. sphincter urethrovagindlis], парная, охва­тывает влагалище в области его отверстия. Эта мышца начина­ется от сухожильного центра промежности и наружного сфинк­тера заднего прохода, прикрепляется к дорсальной поверхности клитора, вплетаясь в его белочную оболочку. На своем пути мышца прилежит снизу к железам преддверия. При сокращении мышца суживает вход во влагалище, сдавливает большую же­лезу преддверия, луковицу преддверия и выходящие из нее вены. К глубоким мышцам мочеполовой диафрагмы отно­сятся глубокая поперечная мышца промежности и мышца — сфинктер мочеиспускательного канала. Глубокая поперечная мышца промежности, т. transversus perinei profundus, — парная, имеет вид тонкой пластинки, начинается от ветвей седалищной и лобковой костей. По срединной линии промежности эта мышца своим плоским сухожилием соединяется с сухожилием такой же мышцы другой стороны и участвует в образовании сухожильного центра промежности. Обе мышцы укрепляют мочеполовую диа­фрагму. Здесь также располагается непарная мышца*—сфинк­тер мочеиспускательного канала, т. sphincter urethrae, пучки волокон которого, начинаясь частично от нижних ветвей лобко­вых костей, имеют преимущественно циркулярное направление, охватывают у мужчин перепончатую часть мочеиспускательного канала, а у женщин — мочеиспускательный канал.

У мужчин пучки волокон этой мышцы присоединяются к пред­стательной железе, а у женщин вплетаются в стенку влагалища. Мышца является произвольным сжимателем мочеиспускатель­ного канала.

Диафрагма таза, diaphrdgma pelvis, занимает заднюю часть промежности и имеет вид треугольника, вершина которого обра­щена к копчику, а углы направлены к седалищным буграм. Через диафрагму таза как у мужчин, так и у женщин проходит конеч­ный отдел прямой кишки.

Поверхностный слой мышц диафрагмы таза представ­лен непарной мышцей — наружным сфинктером заднего прохо­да, m. sphincter dni externus, окружающим конечный отдел пря мой кишки. Мышца состоит из нескольких пучков, наиболее по­верхностные из которых оканчиваются в подкожной клетчатке. Пучки, начинающиеся от верхушки копчика, охватывают задний проход и оканчиваются в сухожильном центре промежности. Наиболее глубокие мышечные пучки окружают нижний отдел прямой кишки и прилегают к мышце, поднимающей задний про­ход. Все пучки наружного сфинктера заднего прохода при своем сокращении сжимают (закрывают) отверстие заднего прохода.

К глубоким мышцам диафрагмы таза относятся две мышцы, которые образуют задний отдел дна полости малого та­за: мышца, поднимающая задний проход, и копчиковая мышца. Мышца, поднимающая задний проход, т. levdtor dni, — парная, имеет форму тонкой треугольной пластинки, образует с анало­гичной мышцей другой стороны воронку, широкой частью обра­щенную вверх. Нижние части обеих мышц, суживаясь, охваты­вают прямую кишку в виде петли. Мышца, поднимающая задний проход, берет начало от боковой стенки малого таза несколькими пучками. Передние пучки начинаются от внутренней поверхности нижней ветви лобковой кости, боковые — от сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход, drcus tendineus musculi levatoris dni, представляющей собой дугообразное утолщение фасции таза в том месте, где она образует запирательную фас­цию (fascia obturatoria). Пучки правой и левой мышц, подни­мающих задний проход, направляются вниз и кзади, соединя­ются друг с другом, охватывают прямую кишку. Часть волокон мышц, поднимающих задний проход, вплетается в предстатель­ную железу (у мужчин), стенку влагалища (у женщин), а также в стенку мочевого пузыря и прямой кишки, а сами мышцы заканчиваются у верхушки копчика в виде заднепроходно-коп-чиковой связки, lig. anococcygeum. При сокращении мышцы, поднимающей задний проход, укрепляется и поднимается тазовое дно, подтягивается вперед и вверх нижний (конечный) отдел прямой кишки, которая при этом сдавливается. Эта мышца у женщин также суживает вход во влагалище и приближает зад­нюю стенку влагалища к передней. Копчиковая мышца, т. соссу-geus, — парная, начинается от седалищной ости и крестцово-остистой связки, идет медиально и кзади и прикрепляется к латеральному краю копчика и верхушке крестца. Пучки этой мышцы прилежат с медиальной стороны к крестцово-остистой связке, частью вплетаются в нее, укрепляя заднюю часть диа­фрагмы таза.

Фасции промежности. Выделяют поверхностную фасцию про­межности, верхнюю и нижнюю фасции диафрагмы таза, а также верхнюю и нижнюю фасции мочеполовой диафрагмы. Поверх­ностная (подкожная) фасция промежности, fascia perinei super—ficidlis, слабо выражена и является продолжением общей под­кожной фасции, покрывающей соседние части тела. Эта фасция прилежит снизу (снаружи) к поверхностным мышцам мочеполо­вой диафрагмы (т. transversus perinei superficidlis, mm. ischio cavernosus et bulbospongiosus), срастаясь с их собственными фасциями. Кпереди у мужчин поверхностная фасция промеж­ности продолжается в поверхностную фасцию полового члена. По сторонам она прирастает к седалищным буграм. Под поверх­ностной фасцией промежности в заднем ее отделе располагается нижняя фасция диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis inferior. Эта фасция срастается с собственной фасцией большой ягодичной мышцы и выстилает седалищно-прямокишечную ямку. В ней фасция покрывает наружную поверхность запирательной мышцы, достигает вершины седалищно-прямокишечной ямки, а затем переходит на наружную поверхность мышцы, поднимаю­щей задний проход. Переходя на наружную поверхность наруж­ного сфинктера заднего прохода, нижняя фасция диафрагмы таза заканчивается в клетчатке, окружающей задний проход, а кпереди доходит до заднего края мочеполовой диафрагмы, где соединяется с ее нижней и верхней фасциями. Сверху (со сторо­ны полости таза) мышца, поднимающая задний проход, покры­та фасцией, получившей название верхней фасции диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis superior.

Таким образом, мышца, поднимающая задний проход, а так­же наружный сфинктер заднего прохода вместе с покрывающими их нижней и верхней фасциями диафрагмы таза образуют мы-шечно-фасциальную пластинку — диафрагму таза, diaphrdgma pelvis.

Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragma­tis urogentitalis inferior, располагается между поверхностными и глубокими мышцами, покрывая снизу (снаружи) глубокую поперечную мышцу промежности, а также сфинктер мочеиспус­кательного канала. Сверху на этих мышцах лежит верхняя фас-цкя мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis superior. Между названными фасциями располагаются бульбо-уретральные (куперовы) железы у мужчин и большие железы преддверия (бартолиновы) у женщин. Верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы по сторонам срастаются с надкостницей нижних ветвей седалищных и лобковых костей, а под лобковым симфизом обе фасции срастаются друг с другом, в результате чего образуется поперечная связка промежности, lig. transver—sum perinei. Эта связка находится спереди от перепончатой части мочеиспускательного канала и не доходит до дугообразной связки лобка, благодаря чему между этими двумя связками остается узкая щель, через которую проходят тыльная вена и артерии полового члена (клитора).

Верхняя фасция диафрагмы таза является частью париеталь­ного листка фасции таза (fascia pelvis). Часть фасции таза, которая образует перегородки между внутренними органами, расположенными в полости малого таза, называют висцеральной фасцией таза, fascia pelvis visceralis. Впереди между лобковым симфизом и нижней частью мочевого пузыря висцеральная фас­ция таза образует парные лобково-пузырные (лобково-предста тельные) связки, ligamenta pubovesicales (puboprostatices). Между мочевым пузырем и прямой кишкой у мужчин висце­ральная фасция таза образует фронтально расположенную пластинку — прямокишечно-пузырную перегородку, septum recto—vesicale. У женщин между прямой кишкой и влагалищем висце­ральная фасция таза образует поперечно лежащую прямоки­шечно-влагалищную перегородку, septum rectovaginale.

Женская промежность имеет некоторые характерные особен­ности (см. рис. 15). Так, мочеполовая диафрагма у женщин бо­лее широкая, через нее проходит не только мочеиспускательный канал, но и влагалище. Мышцы этой области выражены слабее, чем одноименные мышцы у мужчин. Парная поверхностная по­перечная мышца промежности нередко вообще отсутствует. Сла­бо развита и глубокая поперечная мышца промежности. Обе фасции (верхняя и нижняя) мочеполовой диафрагмы у женщин, напротив, более прочные. Мышечные пучки сфинктера женского мочеиспускательного канала охватывают и влагалище, вплетаясь в его стенку. Сухожильный центр промежности находится между влагалищем и заднепроходным отверстием, состоит из перепле­тающихся сухожильных и эластических волокон.

Седалищно-прямокишечная [анальная] ямка. В области про­межности, по бокам от заднепроходного отверстия, находится парное углубление, которое называют седалищно-прямокишечной ямкой. Седалищно-прямокишечная ямка, fossa ischiorectalis [ischioanalisj, имеет призматическую форму, заполнена жировой клетчаткой, широко открыта книзу и суживается кверху, содер­жит сосуды и нервы (см. рис. 16). На разрезе, проведенном во фронтальной плоскости, имеет вид треугольника, вершиной об­ращенного вверх, в сторону полости таза. Вершина седалищно-прямокишечной ямки соответствует нижнему краю сухожильной дуги фасции таза, drcus tendineus fasciae pelvis. Латеральную стенку седалищно-прямокишечной ямки образуют покрытая фас­цией внутренняя запирательная мышца и внутренняя поверх­ность седалищного бугра. Медиальная стенка ямки ограничена наружной поверхностью мышцы, поднимающей задний проход, и наружным сфинктером заднего прохода, покрытыми нижней фасцией диафрагмы таза. Заднюю стенку седалищно-прямоки­шечной ямки образуют задние пучки мышцы, поднимающей зад­ний проход, и копчиковая мышца. Передней стенкой седалищно-прямокишечной ямки являются поперечные мышцы промежно­сти. Жировая клетчатка, заполняющая полость седалищно-пря­мокишечной ямки, выполняет функцию упругой эластической подушки.

Сосуды и нервы промежности. Кровоснабжение промежности осуществляется за счет ветвей внутренней (глубокой) половой артерии, которая из полости таза выходит через большое седа­лищное отверстие, огибает седалищную ость, а затем через малое седалищное отверстие входит в седалищно-прямокишечную ямку, где отдает несколько крупных ветвей: нижнюю прямокишечную артерию, промежностную артерию и дорсальную артерию поло­вого члена или клитора. Венозная кровь оттекает по одноимен­ным венам во внутреннюю подвздошную вену. Лимфатические сосуды впадают в поверхностные паховые лимфатические узлы. Иннервация промежности осуществляется по ветвям полово­го нерва: по нервным волокнам нижних прямокишечных нервов, промежностных нервов, а также заднепроходно-копчиковых нер­вов — ветви копчикового нерва.

2.Мышцы промежности

Промежность, perineum, есть пространство, соответствующее выходу таза и выполненное произвольными мышцами, которые покрыты фасция­ми и составляют вместе с ними две диафрагмы: мочеполовую,diaphragma urogenitale, и тазовую,diaphragma pelvis.

Обе диафрагмы промежности содержат мышцы, расположенные в два слоя — глубокий и поверхностный.

Diaphragma urogenitale состоит из мышц, которые первоначально окружали отверстие клоаки (m. sphincter cloacae). После разделения последней на задний проход и мочеполовой синус. Сфинктер клоаки также разделяется на две части, из которых задняя окружает anus и становится m. sphincter ani externus (входит в состав диафрагмы таза), а передняя охватывает sinus urogenitalis и превращается в diaphragma urogenitale. Diaphragma urogenitale имеет глубокие мышцы. М. transversus perinei profundus представляет собой плоскую мышцу, охватывающую pars membranacea urethrae. Она начинается от седалищных бугров и прилежащих частей ветвей седалищных костей, отсюда волокна идут медиально и немного кпереди и оканчиваются в сухожильном центре, centrum perineale, который представляет собой место прикрепления многих мышц промежности. Главное действие мышцы состоит в укреплении мочеполовой диафрагмы, а вместе с ней уретры. В месте, где через мочеполовую диафрагму проходит мочеиспускательный канал, часть волокон m. transversus perinei profundus меняет свое направление из поперечного на круговое и окружает уретру, образуя для нее жом, m. sphincter urethrae, который при своем сокращении сжимает ее (произвольный сфинктер).

Мышечный слой мочеполовой диафрагмы у женщин образован т. transversus perinei profundus и круговыми пучками мышечных волокон, аналогичными m. sphincter urethrae у мужчин. Волокна эти охватывают вместе с мочеиспускательным каналом и влагалище и при сокращении сжимают их.

К поверхностным мышцам мочеполовой диафрагмы относятся:

М. bulbospongiosus, луковично-губчатая мышца, которая имеет различие в зависимости от пола. У мужчин мышца охватывает нижнебоковую поверхность bulbus и ближайшую часть corpus spongiosum penis и по средней линии срастается со своей парой узкой сухожильной перемычкой (raphe), идущей продольно. Сдавливая мочеиспускательный канал при своем сокращении, m. bulbospongiosus содействует выбрасыванию из него семени и мочи (m. ejaculator seminis et accelerator urinae). У женщин мышца разделяется на две симметричные половины, окружающие отверстие влагалища. При сокращении мышца суживает отверстие влагалища(m. constrictor cimni).

М. ishiocavernosus, седалищнопещеристая мышца, начинается на той и другой стороне от седалищного бугра и прикрепляется к пещеристому телу. Мышца способствует эрекции члена или клитора, сдавливая венозные сосуды.

М. transversus perinei superficialis, поверхностная поперечная мышца промежности, представляет собой тонкий мышечный пучок, который идет поперечно от седалищного бугра навстречу такой же мышце противоположной стороны и оканчивается по средней линии в centrum perineale. При сокращении фиксирует этот центр. У женщин развита слабо. М. transversus perinei superficialis лежит на линии, совпадающей С основаниями прилегающих друг к другу переднего и заднего треугольников промежности и является как бы границей между обеими диафрагмами. Тазовая диафрагма, diaphragma pelvis, образует дно тазовой полости.

Глубокие мышцы тазовой диафрагмы:

М. levator ani, мышца, поднимающая задний проход, — плоская треугольная мышца, образующая вместе со своей парой вид опрокинутого купола. Мышца берет начало на стенке таза спереди от нисходящей ветви лобковой кости, латеральнее лобкового симфиза, затем от фасции m. obturatorius internus и, наконец, сзади от тазовой поверхности седалищной ости. Отсюда часть мышечных пучков направляется назад и к середине, обходит rectum сзади и, соединяясь с пучками противоположной стороны, обхватывает прямую кишку, срастаясь с ее мышечной оболочкой. Другая часть m. levatoris ani проходит, миновав rectum, с латеральной стороны предстательной железы, мочевого пузыря, а у женщин влагалища, тесно прилегая к ним и переплетаясь с мускулатурой vesica urinaria и vagina; затем она направляется к копчику, где и заканчивается у его верхушки посредством lig. anococcygeum. M. levator ani поднимает задний проход, укрепляет тазовое дно, а у женщин также сдавливает влагалище.

М. coccygeus, копчиковая мышца, дополняет мышечный слой тазовой диафрагмы в заднем отделе. Начинаясь от spina ischiadica и от тазовой поверхности lig. sacrospinal, она идет, веерообразно расширяясь, медиально и прикрепляется к боковому краю копчика и верхушке крестца. К поверхностным мышцам тазовой диафрагмы относится одна — наружный (произвольный) сжиматель заднего прохода, m. sphincter ani externus. Мышца располагается под кожей вокруг anus кнаружи от непроизвольного внутреннего сфинктера (m. sphincter ani internus), образованного мышечной оболочкой стенки прямой кишки.

83. Мышцы и фасции мужской и женской промежности. Их кровоснабжение и иннервация.

Промежность, perineum, — комплекс мягких тканей (кожа, мышцы, фасции), закрывающих выход из полости малого таза.

Промежность занимает область, ограниченную спереди ниж­ним краем лобкового симфиза, сзади — верхушкой копчика, а по бокам — нижними ветвями лобковых и седалищных костей и седалищными буграми. Если принять за крайние боковые точки промежности седалищные бугры, впереди — нижнюю точку лоб­кового симфиза, сзади — верхушку копчика, то очертания про­межности можно сравнить с ромбом.

Поперечная линия, соединяющая седалищные бугры, разделя­ет эту область на две части, имеющие форму треугольников: передневерхняя часть получила название мочеполовой области, regio urogenitalis, а нижнезадняя — заднепроходной области, regio analis. В пределах мочеполовой области находится так называемая мочеполовая диафрагма, а в заднепроходной обла­сти — диафрагма таза. Обе диафрагмы прилежат друг к другу своими основаниями, а вершинами направлены соответственно к лобковому симфизу и копчику.

В узком смысле под промежностью понимают область, распо­ложенную между наружными половыми органами спереди и зад­ним проходом сзади, которая соответствует сухожильному центру промежности, centrum tendineum perinei. У женщин этот участок простирается от заднего края половой щели до переднего края заднего прохода (рис. 15), а у мужчин — от заднего края мо­шонки до переднего края заднего прохода (рис. 16). В передне-заднем направлении на коже промежности проходит темная по­лоска— шов промежности (срединный), raphe perinealis, кото­рый у мужчин продолжается в шов мошонки.

Мочеполовая диафрагма (мочеполовая область) и диафрагма таза (заднепроходная область) представляют собой мышечно-фасциальную пластинку, образованную двумя слоями мышц (по­верхностным и глубоким) и фасциями. В заднепроходной обла­сти мышцы диафрагмы таза лежат между верхней и нижней ее фасциями. Мышцы мочеполовой диафрагмы располагаются та­ким образом, что глубокий их слой заключен между верхней и нижней фасциями мочеполовой диафрагмы. Вся эта мышечно фасциальная пластинка со стороны полости малого таза покрыта париетальным листком фасции таза, снаружи (снизу) — поверх­ностной фасцией.

Мочеполовая диафрагма занимает переднюю часхь промеж­ности и имеет форму треугольника, вершина которого обращена к лобковому симфизу. Стороны ограничены нижними ветвями лобковых и седалищных костей, основание соответствует линии, соединяющей седалищные бугры. Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит мочеиспускательный канал, а у женщин — мочеиспускательный канал и влагалище.

Мышцы мочеполовой диафрагмы подразделяются на поверх­ностные и глубокие. К поверхностным относятся 3 мышцы: поверхностная поперечная мышца промежности, седалищно-пе-щеристая и луковично-губчатая. Поверхностная поперечная ышца промежности, т. transversus perinei superficialis, — пар­ная, лежит в глубоком слое подкожной жировой клетчатки, начинается от нижней ветви седалищной кости возле седалищ-ного бугра, идет поперечно навстречу такой же мышце другой стороны и оканчивается в сухожильном центре промежности, образованном тонкими плоскими сухожилиями этих мышц. Часть волокон этой мышцы вплетается в наружный сфинктер заднего прохода и в луковично-губчатую мышцу противоположной сто­роны. Поверхностные поперечные мышцы участвуют в укрепле­нии сухожильного центра промежности.

Седалищно-пещеристая мышца, т. ischiocavernosus, — пар ная, начинается от нижней ветви седалищной кости, прилежит с латеральной стороны к корню полового члена (у мужчин), своим передним концом вплетается в белочную оболочку пеще­ристого тела полового члена или клитора (у женщин). Поверх­ностная поперечная мышца промежности и седалищно-пещерис-тая мышца при сокращении способствуют эрекции.

Луковично-губчатая мышца, т. bulbospongiosus, состоит из двух частей, которые берут начало от шва на нижней поверх­ности луковицы полового члена, охватывают справа и слева лу­ковицу и губчатое тело полового члена и прикрепляются к его белочной оболочке и к поверхностной фасции на тыле полового члена. При сокращении мышца сдавливает луковицу, пещерис­тые тела и дорсальную вену полового члена, а также бульбо-уретральные железы, участвует в эрекции. У женщин луковично-губчатая мышца [т. sphincter urethrovagindlis], парная, охва­тывает влагалище в области его отверстия. Эта мышца начина­ется от сухожильного центра промежности и наружного сфинк­тера заднего прохода, прикрепляется к дорсальной поверхности клитора, вплетаясь в его белочную оболочку. На своем пути мышца прилежит снизу к железам преддверия. При сокращении мышца суживает вход во влагалище, сдавливает большую же­лезу преддверия, луковицу преддверия и выходящие из нее вены. К глубоким мышцам мочеполовой диафрагмы отно­сятся глубокая поперечная мышца промежности и мышца — сфинктер мочеиспускательного канала. Глубокая поперечная мышца промежности, т. transversus perinei profundus, — парная, имеет вид тонкой пластинки, начинается от ветвей седалищной и лобковой костей. По срединной линии промежности эта мышца своим плоским сухожилием соединяется с сухожилием такой же мышцы другой стороны и участвует в образовании сухожильного центра промежности. Обе мышцы укрепляют мочеполовую диа­фрагму. Здесь также располагается непарная мышца*—сфинк­тер мочеиспускательного канала, т. sphincter urethrae, пучки волокон которого, начинаясь частично от нижних ветвей лобко­вых костей, имеют преимущественно циркулярное направление, охватывают у мужчин перепончатую часть мочеиспускательного канала, а у женщин — мочеиспускательный канал.

У мужчин пучки волокон этой мышцы присоединяются к пред­стательной железе, а у женщин вплетаются в стенку влагалища. Мышца является произвольным сжимателем мочеиспускатель­ного канала.

Диафрагма таза, diaphrdgma pelvis, занимает заднюю часть промежности и имеет вид треугольника, вершина которого обра­щена к копчику, а углы направлены к седалищным буграм. Через диафрагму таза как у мужчин, так и у женщин проходит конеч­ный отдел прямой кишки.

Поверхностный слой мышц диафрагмы таза представ­лен непарной мышцей — наружным сфинктером заднего прохо­да, m. sphincter dni externus, окружающим конечный отдел пря мой кишки. Мышца состоит из нескольких пучков, наиболее по­верхностные из которых оканчиваются в подкожной клетчатке. Пучки, начинающиеся от верхушки копчика, охватывают задний проход и оканчиваются в сухожильном центре промежности. Наиболее глубокие мышечные пучки окружают нижний отдел прямой кишки и прилегают к мышце, поднимающей задний про­ход. Все пучки наружного сфинктера заднего прохода при своем сокращении сжимают (закрывают) отверстие заднего прохода.

К глубоким мышцам диафрагмы таза относятся две мышцы, которые образуют задний отдел дна полости малого та­за: мышца, поднимающая задний проход, и копчиковая мышца. Мышца, поднимающая задний проход, т. levdtor dni, — парная, имеет форму тонкой треугольной пластинки, образует с анало­гичной мышцей другой стороны воронку, широкой частью обра­щенную вверх. Нижние части обеих мышц, суживаясь, охваты­вают прямую кишку в виде петли. Мышца, поднимающая задний проход, берет начало от боковой стенки малого таза несколькими пучками. Передние пучки начинаются от внутренней поверхности нижней ветви лобковой кости, боковые — от сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход, drcus tendineus musculi levatoris dni, представляющей собой дугообразное утолщение фасции таза в том месте, где она образует запирательную фас­цию (fascia obturatoria). Пучки правой и левой мышц, подни­мающих задний проход, направляются вниз и кзади, соединя­ются друг с другом, охватывают прямую кишку. Часть волокон мышц, поднимающих задний проход, вплетается в предстатель­ную железу (у мужчин), стенку влагалища (у женщин), а также в стенку мочевого пузыря и прямой кишки, а сами мышцы заканчиваются у верхушки копчика в виде заднепроходно-коп-чиковой связки, lig. anococcygeum. При сокращении мышцы, поднимающей задний проход, укрепляется и поднимается тазовое дно, подтягивается вперед и вверх нижний (конечный) отдел прямой кишки, которая при этом сдавливается. Эта мышца у женщин также суживает вход во влагалище и приближает зад­нюю стенку влагалища к передней. Копчиковая мышца, т. соссу-geus, — парная, начинается от седалищной ости и крестцово-остистой связки, идет медиально и кзади и прикрепляется к латеральному краю копчика и верхушке крестца. Пучки этой мышцы прилежат с медиальной стороны к крестцово-остистой связке, частью вплетаются в нее, укрепляя заднюю часть диа­фрагмы таза.

Фасции промежности. Выделяют поверхностную фасцию про­межности, верхнюю и нижнюю фасции диафрагмы таза, а также верхнюю и нижнюю фасции мочеполовой диафрагмы. Поверх­ностная (подкожная) фасция промежности, fascia perinei super—ficidlis, слабо выражена и является продолжением общей под­кожной фасции, покрывающей соседние части тела. Эта фасция прилежит снизу (снаружи) к поверхностным мышцам мочеполо­вой диафрагмы (т. transversus perinei superficidlis, mm. ischio cavernosus et bulbospongiosus), срастаясь с их собственными фасциями. Кпереди у мужчин поверхностная фасция промеж­ности продолжается в поверхностную фасцию полового члена. По сторонам она прирастает к седалищным буграм. Под поверх­ностной фасцией промежности в заднем ее отделе располагается нижняя фасция диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis inferior. Эта фасция срастается с собственной фасцией большой ягодичной мышцы и выстилает седалищно-прямокишечную ямку. В ней фасция покрывает наружную поверхность запирательной мышцы, достигает вершины седалищно-прямокишечной ямки, а затем переходит на наружную поверхность мышцы, поднимаю­щей задний проход. Переходя на наружную поверхность наруж­ного сфинктера заднего прохода, нижняя фасция диафрагмы таза заканчивается в клетчатке, окружающей задний проход, а кпереди доходит до заднего края мочеполовой диафрагмы, где соединяется с ее нижней и верхней фасциями. Сверху (со сторо­ны полости таза) мышца, поднимающая задний проход, покры­та фасцией, получившей название верхней фасции диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis superior.

Таким образом, мышца, поднимающая задний проход, а так­же наружный сфинктер заднего прохода вместе с покрывающими их нижней и верхней фасциями диафрагмы таза образуют мы-шечно-фасциальную пластинку — диафрагму таза, diaphrdgma pelvis.

Нижняя фасция мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragma­tis urogentitalis inferior, располагается между поверхностными и глубокими мышцами, покрывая снизу (снаружи) глубокую поперечную мышцу промежности, а также сфинктер мочеиспус­кательного канала. Сверху на этих мышцах лежит верхняя фас-цкя мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis superior. Между названными фасциями располагаются бульбо-уретральные (куперовы) железы у мужчин и большие железы преддверия (бартолиновы) у женщин. Верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы по сторонам срастаются с надкостницей нижних ветвей седалищных и лобковых костей, а под лобковым симфизом обе фасции срастаются друг с другом, в результате чего образуется поперечная связка промежности, lig. transver—sum perinei. Эта связка находится спереди от перепончатой части мочеиспускательного канала и не доходит до дугообразной связки лобка, благодаря чему между этими двумя связками остается узкая щель, через которую проходят тыльная вена и артерии полового члена (клитора).

Верхняя фасция диафрагмы таза является частью париеталь­ного листка фасции таза (fascia pelvis). Часть фасции таза, которая образует перегородки между внутренними органами, расположенными в полости малого таза, называют висцеральной фасцией таза, fascia pelvis visceralis. Впереди между лобковым симфизом и нижней частью мочевого пузыря висцеральная фас­ция таза образует парные лобково-пузырные (лобково-предста тельные) связки, ligamenta pubovesicales (puboprostatices). Между мочевым пузырем и прямой кишкой у мужчин висце­ральная фасция таза образует фронтально расположенную пластинку — прямокишечно-пузырную перегородку, septum recto—vesicale. У женщин между прямой кишкой и влагалищем висце­ральная фасция таза образует поперечно лежащую прямоки­шечно-влагалищную перегородку, septum rectovaginale.

Женская промежность имеет некоторые характерные особен­ности (см. рис. 15). Так, мочеполовая диафрагма у женщин бо­лее широкая, через нее проходит не только мочеиспускательный канал, но и влагалище. Мышцы этой области выражены слабее, чем одноименные мышцы у мужчин. Парная поверхностная по­перечная мышца промежности нередко вообще отсутствует. Сла­бо развита и глубокая поперечная мышца промежности. Обе фасции (верхняя и нижняя) мочеполовой диафрагмы у женщин, напротив, более прочные. Мышечные пучки сфинктера женского мочеиспускательного канала охватывают и влагалище, вплетаясь в его стенку. Сухожильный центр промежности находится между влагалищем и заднепроходным отверстием, состоит из перепле­тающихся сухожильных и эластических волокон.

Седалищно-прямокишечная [анальная] ямка. В области про­межности, по бокам от заднепроходного отверстия, находится парное углубление, которое называют седалищно-прямокишечной ямкой. Седалищно-прямокишечная ямка, fossa ischiorectalis [ischioanalisj, имеет призматическую форму, заполнена жировой клетчаткой, широко открыта книзу и суживается кверху, содер­жит сосуды и нервы (см. рис. 16). На разрезе, проведенном во фронтальной плоскости, имеет вид треугольника, вершиной об­ращенного вверх, в сторону полости таза. Вершина седалищно-прямокишечной ямки соответствует нижнему краю сухожильной дуги фасции таза, drcus tendineus fasciae pelvis. Латеральную стенку седалищно-прямокишечной ямки образуют покрытая фас­цией внутренняя запирательная мышца и внутренняя поверх­ность седалищного бугра. Медиальная стенка ямки ограничена наружной поверхностью мышцы, поднимающей задний проход, и наружным сфинктером заднего прохода, покрытыми нижней фасцией диафрагмы таза. Заднюю стенку седалищно-прямоки­шечной ямки образуют задние пучки мышцы, поднимающей зад­ний проход, и копчиковая мышца. Передней стенкой седалищно-прямокишечной ямки являются поперечные мышцы промежно­сти. Жировая клетчатка, заполняющая полость седалищно-пря­мокишечной ямки, выполняет функцию упругой эластической подушки.

Сосуды и нервы промежности. Кровоснабжение промежности осуществляется за счет ветвей внутренней (глубокой) половой артерии, которая из полости таза выходит через большое седа­лищное отверстие, огибает седалищную ость, а затем через малое седалищное отверстие входит в седалищно-прямокишечную ямку, где отдает несколько крупных ветвей: нижнюю прямокишечную артерию, промежностную артерию и дорсальную артерию поло­вого члена или клитора. Венозная кровь оттекает по одноимен­ным венам во внутреннюю подвздошную вену. Лимфатические сосуды впадают в поверхностные паховые лимфатические узлы. Иннервация промежности осуществляется по ветвям полово­го нерва: по нервным волокнам нижних прямокишечных нервов, промежностных нервов, а также заднепроходно-копчиковых нер­вов — ветви копчикового нерва.

84. Общая анатомия кровеносных сосудов, закономерности их расположения и ветвления. Магистральные, экстраорганные и внутриорганные сосуды. Возрастные изменения кровеносных сосудов. Характеристика микроциркуляторного русла.

К сердечно-сосудистой системе относятся сердце и кровенос­ные сосуды. Сердечно-сосудистая система выполняет функции транспорта крови, а вместе с нею питательных и активизирую­щих веществ к органам и тканям (кислород, глюкоза, белки, гормоны, витамины и др.), а от органов и тканей по кровеносным сосудам (венам) переносятся продукты обмена веществ. Крове­носные сосуды отсутствуют лишь в эпителиальном покрове кожи и слизистых оболочек, в волосах, ногтях, роговице глазного яб­лока и в суставных хрящах.

В кровеносной системе выделяют сердце — главный орган кровообращения, ритмические сокращения которого обусловли­вают движение крови. Сосуды, по которым кровь выносится из сердца и поступает к органам, называются артериями, а сосуды, приносящие кровь к сердцу, — венами.

Сердце — четырехкамерный мышечный орган, располагаю­щийся в грудной полости. Правая половина сердца (правое предсердие и правый желудочек) полностью отделена от левой его половины (левое предсердие и левый желудочек). В правое предсердие по верхней и нижней полым венам, а также по соб­ственным венам сердца поступает венозная кровь. Пройдя через правое предсердно-желудочковое отверстие, по краям которого укреплен правый предсердно-желудочковый (трехстворчатый) клапан, кровь попадает в правый желудочек, а из него — в ле­гочный ствол, затем по легочным артериям — в легкие. В капил­лярах легких, тесно прилежащих к стенкам альвеол, происходит газообмен между поступающим в легкие воздухом и кровью. Обогащенная кислородом артериальная кровь по легочным ве­нам поступает в левое предсердие. Пройдя затем левое предсерд­но-желудочковое отверстие, по краям которого прикрепляется левый предсердно-желудочковый митральный (двустворчатый) клапан, она попадает в левый желудочек, а из него — в самую большую артерию — аорту (рис. 25). Учитывая особенности строения и функции сердца и кровеносных сосудов, в теле чело­века выделяют два круга кровообращения — большой и малый.

Большой круг кровообращения начинается в левом желу­дочке, откуда выходит аорта, и заканчивается в правом пред­сердии, в которое впадают верхняя и нижняя полые вены. По аорте и ее ветвям артериальная кровь, содержащая кислород и Обычно к капиллярной сети подходит сосуд артериального типа (артериола), а выходит из нее венула. В отношении неко­торых органов (почка, печень) имеется отступление от этого правила. Так, к клубочку почечного тельца подходит артерия — приносящий сосуд, vds dfferens. Выходит из клубочка также артерия — выносящий сосуд, vas efferens. Капил­лярную сеть, вставленную между двумя однотипными сосудами (артериями), называют артериальной чудесной сетью, rete mi—rablle arteriosum. По типу чудесной сети построена капиллярная сеть, находящаяся между междольковой и центральной венами в дольке печени, — венозная чудесная сеть, rete mirdbile ve—nosum.

Малый круг кровообращения начинается в правом желудоч­ке, из которого выходит легочный ствол, и заканчивается в левом предсердии, куда впадают легочные вены. От сердца к легким (легочный ствол) поступает венозная кровь, а к сердцу (легоч­ные вены) притекает артериальная кровь. Поэтому малый круг кровообращения называют также легочным.

От аорты (или от ее ветвей) начинаются все артерии боль­шого круга кровообращения. В зависимости от толщины (диа­метра) артерии условно подразделяются на крупные, средние и мелкие. У каждой артерии выделяют основной ствол и его ветви.

Артерии, кровоснабжающие стенки тела, называются п а-риетальными (пристеночными), артерии внутренних органов — висцеральными (внутренностными). Сре­ди артерий выделяют также внеорганные, несущие кровь к орга­ну, и внутриорганные, разветвляющиеся в пределах органа и снабжающие его отдельные части (доли, сегменты, дольки). Многие артерии получают свое название по названию органа, который они кровоснабжают (почечная артерия, селезеночная артерия). Некоторые артерии получили свое название в связи с уровнем их отхождения (начала) от более крупного сосуда (верхняя брыжеечная артерия, нижняя брыжеечная артерия), по названию кости, к которой прилежит сосуд (лучевая арте­рия), по направлению сосуда (медиальная артерия, окружаю­щая бедро), а также по глубине расположения: поверхностная или глубокая артерия. Мелкие сосуды, не имеющие специальных названий, обозначаются как ветви, rdmi.

На пути к органу или в самом органе артерии ветвятся на более мелкие сосуды. Различают магистральный тип ветвления артерий и рассыпной. При магистральном типе имеются основ­ной ствол — магистральная артерия и постепенно отходящие от нее боковые ветви. По мере отхождения боковых ветвей от магистральной артерии ее диаметр постепенно уменьшается. Рассыпной тип ветвления артерии характеризуется тем, что ос­новной ствол (артерия) сразу разделяется на две или большее количество конечных ветвей, общий план ветвления которых на­поминает крону лиственного дерева.

Выделяют также артерии, обеспечивающие окольный ток крови, в обход основного пути, — коллатеральные сосуды. При затруднении движения по основной (магистральной) артерии кровь может течь по коллатеральным обходным сосудам, которые (один или несколько) начинаются или от общего с магистраль­ным сосудом источника, или от различных источников и закан­чиваются в общей для них сосудистой сети.

Коллатеральные сосуды, соединяющиеся (анастомозирую-щие) с ветвями других артерий, выполняют роль артериальных анастомозов. Различают межсистемные артериальные анасто­мозы— соединения (соустья) между различными ветвями разных артерий и внутрисистемные анастомозы — соединения между ветвями одной артерии.

Стенка каждой артерии состоит из тг~х оболочек. Внутрен­няя оболочка, tunica intima, образован? дотелием, базальной мембраной и подэндотелиальным слоем. Опй отделяется от сред­ней оболочки внутренней эластической мембраной. Средняя обо­лочка, tunica media, образована главным образом гладкомышеч-ными клетками кругового (спирального) направления, а также эластическими и коллагеновыми волокнами. От наружной обо­лочки ее отделяет наружная эластическая мембрана. Наружная оболочка (адвентиция), tunica externa (adventitia), образована рыхлой соединительной тканью. Она содержит сосуды, питающие стенку артерии, — сосуды сосудов, vasa vasorum, и нер-в ы, пп. vasorum.

Крупные артерии, в средней оболочке которых эластические волокна преобладают над мышечными клетками, называют артериями эластического типа (аорта, легочный ствол). Наличие большого количества эластических волокон противодействует чрезмерному растяжению сосуда кровью во время сокращения (систолы) желудочков сердца. Эластические силы стенок арте­рий, наполненных кровью под давлением, также способствуют продвижению крови по сосудам во время расслабления (диасто­лы) желудочков, т. е. обеспечивают непрерывное движение — циркуляцию крови по сосудам большого и малого (легочного) круга кровообращения. Часть артерий среднего и все артерии мелкого калибра являются артериями мышечного типа. В их средней оболочке мышечные клетки преобладают над эластиче­скими волокнами. Третий тип артерий — артерии смешанного типа (мышечно-эластического), к которым относится большин­ство средних артерий (сонная, подключичная, бедренная и др.). Топография артерий не беспорядочна, а закономерна (П. Ф. Лесгафт). Артерии направляются к органам по кратчай­шему пути. Так, на конечностях они идут по более короткой их сгибательной поверхности, а не по более длинной разгибательной; первыми ветвями аорты являются венечные артерии, кровоснаб­жающие рядом лежащее сердце. Основное значение имеет не окончательное положение органа, а место его закладки у заро­дыша. Так, например, к яичку, которое закладывается в поясничной области, по кратчайшему пути направляется ветвь брюшной части аорты — яичковая артерия. По мере опускания яичка в мошонку вместе с ним опускается и питающая его артерия, начало которой у взрослого человека находится на большом расстоянии от яичка. Вместе с тем мошонка, которая заклады­вается и развивается в каудальных отделах тела зародыша, кровоснабжается от ветвей рядом проходящих артерий.

К органам артерии подходят с внутренней их стороны, обра­щенной к источнику кровоснабжения — аорте или другому круп­ному сосуду, а в орган артерия или ее ветви в большинстве случаев входят через его ворота, hilum.

Между планом строения скелета и числом магистральных артерий имеются определенные соответствия. Позвоночный столб сопровождает аорта, ключицу — одна подключичная артерия. На плече (одна кость) имеется одна плечевая артерия, на пред­плечье (две кости — лучевая и локтевая) — две одноименные артерии.

На пути к суставам от магистральных артерий отходят кол­латеральные артерии, а им навстречу — от нижележащих отде­лов магистральных артерий — возвратные артерии. Анастомози-руя между собой по окружности суставов, они образуют сустав­ные артериальные сети, обеспечивающие непрерывное крово­снабжение сустава при движениях.

Количество артерий, входящих в орган, и их диаметр зави­сят не только от величины органа, но и от его функциональной активности.

Закономерности ветвления артерий в органах определяются планом строения органа, распределением и ориентацией в нем пучков соединительной ткани. В органах, имеющих дольчатое строение (легкое, печень, почка), артерия вступает в ворота и далее ветвится соответственно долям, сегментам и долькам (рис. 27). К органам, которые закладываются, например, в виде трубки (кишечник, матка, маточные трубы), питающие артерии подходят с одной стороны трубки, а их ветви имеют кольцеоб­разное или продольное направление (рис. 28). Войдя в орган, артерии многократно ветвятся до артериол.

Венулы, являющиеся последним звеном микроциркуляторного русла, сливаясь между собой и укрупняясь, образуют вены. Среди вен различают мелкие, средние и крупные. Стенка вен более тонкая, чем стенка артерий. В ней, так же как и у артерий, имеется три оболочки: внутренняя, средняя и наружная. Мышеч­ных клеток и эластических волокон в средней оболочке вены мало, поэтому стенки вен податливы и на разрезе просвет вены не зияет. Мелкие, средние и некоторые крупные вены имеют венозные клапаны (заслонки), valvuiae venosae, — полу­лунные складки на внутренней оболочке, которые обычно рас­полагаются попарно (рис. 29). Наибольшее количество клапанов имеют вены нижних конечностей. Клапаны пропускают кровь по направлению к сердцу и препятствуют ее обратному течению. Обе полые вены, вены головы и шеи, почечные вены, воротная, легочные вены клапанов не имеют. Венозные синусы, в которые оттекает кровь от головного мозга, располагаются в толще (расщеплениях) твердой оболочки головного мозга и имеют не-спадающиеся стенки, обеспечивающие беспрепятственный ток крови из полости черепа во внечерепные вены (внутренние яремные).

В зависимости от топографии и положения вен в теле и органах их подразделяют на поверхностные и глубокие. П о-верхностные (подкожные) вены, venae super fiddles, как правило, следуют самостоятельно. Глубокие вены, venae profundae, в двойном количестве (попарно) прилежат к од­ноименным артериям конечностей, поэтому их называют сопро­вождающими венами (вены-спутницы). Названия глубоких вен аналогичны названиям артерий, к которым вены прилежат (лок­тевая артерия — локтевая вена, плечевая артерия — плечевая вена). Непарными глубокими венами являются внутренняя ярем­ная, подключичная, подмышечная, подвздошные (общая, наруж­ная, внутренняя), бедренная и некоторые другие вены. Поверх­ностные вены соединяются с глубокими венами с помощью так называемых прободающих вен, которые выполняют роль соустьев — анастомозов. Соседние вены нередко соединяются меж­ду собой многочисленными анастомозами, образующими в сово­купности венозные сплетения, plexus venosus, которые хорошо выражены на поверхности или в стенках некоторых внутренних органов (мочевой пузырь, прямая кишка). В целом количество вен превышает количество артерий.

Наиболее крупными венами большого круга кровообращения являются верхняя полая вена и нижняя полая вена. В послед­нюю впадают печеночные вены с их притоками. Окольный ток крови осуществляется по венам (коллатеральным), по которым венозная кровь оттекает в обход основного пути. Притоки одной крупной (магистральной) вены соединяются между собой внут­рисистемными венозными анастомозами. Между притоками раз­личных крупных вен (верхняя и нижняя полые вены, воротная вена) имеются межсистемные венозные анастомозы (каво-ка-вальные, каво-портальные, каво-кавопортальные), являющиеся коллатеральными путями (сосудами) тока венозной крови в об­ход основных вен.

Стенки кровеносных сосудов имеют обильную чувствитель­ную (афферентную) и двигательную (эфферентную) иннерва­цию. В стенках некоторых крупных сосудов (восходящая часть аорты, дуга аорты, место ветвления — бифуркация общей сонной артерии на наружную и внутреннюю, верхняя полая и яремная вены и др.) особенно много чувствительных окончаний, в связи с чем эти области называют рефлексогенными зонами. Факти­чески все кровеносные сосуды имеют обильную иннервацию, играющую важную роль в регуляции сосудистого тонуса и кровотока.

Возрастные изменения

Сосуды малого круга кровообращения. Артерии и вены лег­ких наиболее интенсивно развиваются в первый год жизни ре­бенка, что связано со становлением функции дыхания, а также с постнатальной облитерацией артериального (боталлова) прото­ка. В период полового созревания отмечается новое усиление процесса развития легочных сосудов. В 40—50 лет артерии и ве­ны легкого достигают наибольших размеров.

Сосуды большого круга кровообращения. После рождения ребенка по мере увеличения возраста окружность, диаметр, толщина стенок артерий и их длина увеличиваются. Изменяется также уровень отхождения артериальных ветвей от магистраль­ных артерий и даже тип их ветвления. Диаметр левой венечной артерии больше диаметра правой венечной артерии у людей всех возрастных групп. Наиболее существенные различия в диаметре* этих артерий отмечаются у новорожденных и детей 10—14 лет. У людей старше 75 лет диаметр правой венечной артерии не­значительно больше, чем диаметр левой. Диаметр общей сонной артерии у детей раннего возраста равен 3—6 мм, а у взрослых составляет 9—14 мм; диаметр подключичной артерии наиболее интенсивно увеличивается от момента рождения ребенка до 4 лет. В первые 10 лет жизни наибольший диаметр из всех мозго­вых артерий имеет средняя. В раннем детском возрасте арте­рии кишечника почти все одинакового диаметра. Разница между диаметром магистральных артерий и диаметром их ветвей 2-го и 3-го порядков вначале невелика, однако по мере увеличения возраста ребенка эта разница также увеличивается. Диаметр магистральных артерий растет быстрее, чем диаметр их ветвей. В течение первых 5 лет жизни ребенка диаметр локтевой артерии увеличивается более интенсивно, чем лучевой, но в дальнейшем диаметр лучевой артерии превалирует. Увеличивается также ок­ружность артерий: так, окружность восходящей аорты у ново­рожденных равна 17—23 мм, в 4 года — 39 мм, в 15 лет — 49 мм, у взрослых — 60 мм. Толщина стенок восходящей аорты растет очень интенсивно до 13 лет, а общей сонной артерии стабили­зируется после 7 лет. Интенсивно нарастает и площадь просве­та восходящей аорты с 23 мм² у новорожденных до 107,2 мм² у двенадцатилетних, что согласуется с увеличением размеров серд­ца и сердечного выброса.

Длина артерий возрастает пропорционально росту тела и ко­нечностей. Например, длина нисходящей части аорты к 50 го­дам увеличивается почти в 4 раза, при этом длина грудной части нарастает быстрее, чем брюшной. Артерии, кровоснабжаю-щие мозг, наиболее интенсивно развиваются до 3—4-летнего возраста, по темпам роста превосходя другие сосуды; наиболее быстро растет в длину передняя мозговая артерия. С возра­стом удлиняются также артерии, кровоснабжающие внутренние органы, и артерии верхних и нижних конечностей. Так, у ново­рожденных и детей грудного возраста нижняя брыжеечная ар­терия имеет длину 5—6 см, а у взрослых — 16—17 см.

Уровни отхождения ветвей от магистральных артерий у но­ворожденных и детей, как правило, располагаются проксималь-нее, а углы, под которыми отходят эти сосуды, у детей больше, чем у взрослых. Меняется также радиус кривизны дуг, образу­емых сосудами. Например, у новорожденных и детей до 12 лет дуга аорты имеет больший радиус кривизны, чем у взрослых. Пропорционально росту тела и конечностей и соответствен­но увеличению длины их артерий происходит частичное изме­нение топографии этих сосудов. Чем старше человек, тем ниже

располагается дуга аорты: у новорожденных она выше уровня I грудного позвонка, в 17—20 лет — на уровне II, в 25—30 лет — _На уровне III, в 40—45 лет — на высоте IV грудного позвонка, а у пожилых и старых людей — на уровне межпозвоночного диска, между IV и V грудными позвонками. Изменяется также топография артерий конечностей. Например, у новорожденного проекция локтевой артерии соответствует переднемедиальному краю локтевой кости, а лучевой — переднемедиальному краю лу­чевой кости. С возрастом локтевая и лучевая артерии переме­щаются по отношению к срединной линии предплечья в лате­ральном направлении, и у детей старше 10 лет эти артерии рас­полагаются и проецируются так же, как и у взрослых. Проек­ции бедренной и подколенной артерии в первые годы жизни ребенка также смещаются в латеральном направлении от сре­динной линии бедра, при этом проекция бедренной артерии при­ближается к медиальному краю бедренной кости, а проекция подколенной артерии — к срединной линии подколенной ямки. Наблюдается изменение топографии ладонных дуг. Поверхност­ная ладонная дуга у новорожденных и детей младшего возраста располагается проксимальнее середины II и III пястных костей, у взрослых проецируется на уровне середины III пястной кости.

По мере увеличения возраста происходит также изменение типа ветвления артерий. Так, у новорожденного тип ветвления венечных артерий рассыпной, к 6—10 годам формируется ма­гистральный тип, который сохраняется на протяжении всей жиз­ни человека.

Вены. С возрастом увеличиваются диаметр вен, площади их поперечного сечения и длина. Так, например, верхняя полая ве­на в связи с высоким положением сердца у детей короткая. На первом году жизни ребенка, у детей 8—12 лет и у подростков длина и площадь поперечного сечения верхней полой вены воз­растают. У людей зрелого возраста эти показатели почти не изменяются, а у пожилых и стариков в связи со старческими изменениями структуры стенки этой вены наблюдается увеличе­ние ее диаметра. Нижняя полая вена у новорожденного корот­кая и относительно широкая (диаметр около 6 мм). К концу первого года жизни диаметр ее увеличивается незначительно, а затем быстрее, чем диаметр верхней полой вены. У взрослых диаметр нижней полой вены (на уровне впадения почечных вен) примерно 25—28 мм. Одновременно с увеличением длины полых вен изменяется положение их притоков. Воротная вена и образующие ее верхняя и нижняя брыжеечные и селезеночная вены у новорожденного в основном сформированы.

После рождения меняется топография поверхностных вен те­ла и конечностей. Так, у новорожденного имеются густые под­кожные венозные сплетения, и на их фоне крупные вены не кон-турируются. К 1—2 годам жизни из этих сплетений отчетливо выделяются более крупные большая и малая подкожные вены ноги, а на верхней конечности — латеральная и медиальная

подкожные вены руки. Быстро увеличиваются диаметр поверх­ностных вен ноги от периода новорожденности до 2 лет: боль­шой подкожной вены почти в 2 раза, а малой подкожной вены — в 2,5 раза.